Trzy kobiety – wszystkie z pozycyjnym bólem prawego podżebrza – miały taką samą diagnozę końcową.
Przypadek 1: Kobieta w wieku około 30 lat z wywiadem astmy i migren oraz niedawną infekcją górnych dróg oddechowych zgłasza się z 3-dniowym wywiadem bólu prawego podżebrza, który jej zdaniem jest naciągnięciem mięśni spowodowanym podnoszeniem 3-miesięcznego dziecka. Ból nasila się w pozycji leżącej i zwiększa się przy oddychaniu. Zaprzecza gorączce, krwiomoczowi, dyzurii, wymiotom i duszności. Jej parametry życiowe i badanie są zasadniczo prawidłowe. Analiza moczu wykazała 200 czerwonych krwinek. Na kliszy piersiowej widoczny jest słaby prawostronny naciek.
Przypadek 2: Inna kobieta w wieku około 30 lat zgłasza się z 4-dniowym przerywanym bólem prawego podżebrza, który ma charakter pozycyjny. Ból jest znacznie gorszy w pozycji leżącej i ustępuje po wstaniu z łóżka. Ból jest przerywany i trwa do 20 minut. Wydaje się również, że trudno jest jej wziąć głęboki oddech. Zaprzecza duszności, gorączce, wymiotom, krwiomoczowi i dyzurii. Wczoraj była widziana na innym oddziale ratunkowym (ED), miała negatywne wyniki badania moczu i została odesłana do domu z rozpoznaniem kolki żółciowej. Parametry życiowe i badanie przedmiotowe są w normie. Dzisiaj ponownie wynik badania moczu jest negatywny, podobnie jak klatki piersiowej.
Przypadek 3: Trzecia kobieta została skierowana na ostry dyżur przez swojego specjalistę od bólu. Miała „oporny” ból w prawym boku i brzuchu, którego nie uśmierzyła cholecystektomia: planowano wykonanie blokady żeber międzyżebrowych w poniedziałek w gabinecie. Ból jest w prawym boku i nasila się przy wdechu, ruchach skrętnych lub leżeniu na boku. Pacjentka ma również kaszel z żółtą wydzieliną i sporadycznie krwią, o którym mówiono jej, że jest spowodowany zapaleniem oskrzeli, na które niedawno zakończyła kurację antybiotykową. Jej zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej jest pokazane (rycina).
Zatorowość płucną (PE) rozpoznano u wszystkich 3 pacjentów. U 1 pacjenta rozpoznanie postawiono na podstawie badania wentylacyjno-perfuzyjnego, a u 2 na podstawie angiogramu TK. Oba angiogramy wykazały zawał płuca, który spowodował niewielki wysięk w jamie opłucnej. Przyczyną pozycyjnego charakteru bólu był najprawdopodobniej wysięk w opłucnej, który przemieszcza się wraz ze zmianą pozycji. Mały wysięk podejrzewano również u pacjenta, u którego zatorowość płucną rozpoznano na podstawie badania wentylacyjno-perfuzyjnego.
Na zdjęciu rtg klatki piersiowej (rycina) widoczna jest uniesiona prawa przepona – jeden z wielu możliwych wyników radiologicznych klatki piersiowej w przebiegu zatorowości płucnej. W tabeli wymieniono inne możliwości.
Rozpoznanie
PE może powodować różnorodne objawy kliniczne. Klasyczny obraz duszności, tachypatii i opłucnowego bólu w klatce piersiowej można zaobserwować tylko w przypadku zatorowości płucnej średniej wielkości. Małe ZP mają tendencję do odkładania się dystalnie w krążeniu płucnym, gdzie występuje niewielkie lub żadne krążenie oboczne, co powoduje małe obwodowe zawały płuc, które objawiają się przede wszystkim bólem opłucnowym i sporadycznie krwiopluciem. W przypadku małych ZP mało prawdopodobne jest wystąpienie duszności i zaburzeń funkcji życiowych. Duże zatorowości płucne mają tendencję do odkładania się bardziej centralnie i z powodu krążenia obocznego rzadziej powodują zawał płuc. Dlatego często są one bezbolesne, ale ze względu na stopień niedrożności naczyń znacznie częściej powodują duszność przy wysiłku i zmiany parametrów życiowych, takie jak tachykardia, hipotensja z omdleniami lub bez, tachypnea i hipoksja. Duże ZP częściej powodują również zmiany w EKG i niewielkie podwyższenie stężenia troponiny i mózgowego peptydu natriuretycznego, co często może prowadzić do błędnego rozpoznania pierwotnego schorzenia kardiologicznego.
Badanie w kierunku ZP jest pełne pułapek. Niepotrzebne badania mogą być czasochłonne i kosztowne oraz mogą narażać pacjenta na duże dawki promieniowania jonizującego. Z drugiej strony, przeoczenie ZP może być śmiertelne, a jak zauważono, wiele przypadków – zwłaszcza dużych lub małych ZP – przedstawia się nieco nietypowo. Zdjęcia klatki piersiowej mogą być prawidłowe lub mogą wykazywać różne wyniki (patrz tabela). Najbardziej przydatne jest wykluczenie alternatywnych rozpoznań i wybór między badaniem wentylacyjno-perfuzyjnym a angiogramem TK jako badaniem diagnostycznym.
D-dimer jest bardzo przydatny do wykluczenia ZP, jeśli jest odpowiednio stosowany. Testy nowszej generacji mają wysoką czułość, ale niską swoistość. Jeśli są stosowane rozważnie, mogą wyeliminować potrzebę wykonania badania wentylacyjno-perfuzyjnego lub tomografii komputerowej, ale ze względu na niską swoistość, jeśli są nadużywane, mogą powodować zwiększenie liczby tych badań ze względu na dużą liczbę wyników fałszywie dodatnich. D-dimer powinien być zlecany tylko wtedy, gdy i tak planuje się wykonanie badania wentylacji-perfuzji lub tomografii komputerowej. Jeśli wynik oznaczenia d-dimerów jest ujemny, w większości przypadków można zrezygnować z badania wentylacyjno-perfuzyjnego lub tomografii komputerowej.
Skanowanie wentylacyjno-perfuzyjne jest bardziej czułe niż tomografia komputerowa w wykrywaniu PE, a ponadto zużywa znacznie mniej promieniowania. Ogólnie rzecz biorąc, powinno być ono badaniem z wyboru u młodszych pacjentów z prawidłowym lub prawie prawidłowym obrazem klatki piersiowej oraz u pacjentów, u których dożylne podawanie kontrastu jest przeciwwskazane. Angiogram TK jest badaniem z wyboru w przypadku istotnych nieprawidłowości na zdjęciach klatki piersiowej lub gdy rozważane są inne schorzenia, takie jak rozwarstwienie aorty. Należy rozważyć dodanie do tomografii komputerowej dupleksu kończyn dolnych z powodu mniejszej czułości niż w przypadku skanowania wentylacyjno-perfuzyjnego.
W celu uzyskania dodatkowych informacji na temat badań diagnostycznych w ztp należy zapoznać się z poniższą tabelą.
Leczenie ztp tradycyjnie polega na podawaniu heparyny, a następnie warfaryny. W ostatnim czasie pojawiło się jednak wiele nowych leków przeciwzakrzepowych, które mogą być stosowane zamiast starszych leków. W przypadku masywnej zatorowości płucnej oprócz heparyny stosuje się czasem tkankowy aktywator plazminogenu lub embolektomię. Filtry do żyły głównej dolnej mogą być stosowane, gdy istnieją przeciwwskazania do antykoagulacji.
Może być prawidłowe. Podwyższona hemidiafragma >atelektaza >eufuzja >infiltrat > oligemia > Powiększona tętnica płucna >Znak Westermarka (odcięcie naczyniowe), garb Hamptona (zawał)
| D-Dimer: | Czułość/Specyficzność różnią się w zależności od używanego testu i stosowanego odcięcia (zwykle między 200 a 500 ng/mL) |
Brak promieniowania. Może pomóc w określeniu, czy skrzep jest ostry czy przewlekły u pacjenta z wcześniejszą DVT lub PE
Może r/o PE w przypadku niskiego podejrzenia lub testu o wysokiej czułości w przypadku pośredniego podejrzenia
Nadużywanie może niewłaściwie prowadzić do zwiększenia liczby zaawansowanych badań. Stosować selektywnie.
Urazowe: Operacja w ciągu ostatnich 10 dni, siniak, okres okołoporodowy
Zakrzepowe: MI/CVA, rozwarstwienie, AAA
Choroba przewlekła: choroba wątroby lub nerek, rak, DM, kolagenowa choroba naczyniowa, sierpowata komórka
Zapalne: zapalenie osierdzia, zakażenie, DIC
| Fałszywe (-): | Objawy >1 wk, na heparynie lub warfarynie lub innym rozcieńczalniku krwi |
Test z wyboru u młodego pacjenta z prawidłowym CXR, ponieważ mniej promieniowania i większa czułość. Niedostatecznie wykorzystywane, ale bez dobrego powodu.
| Pros: | 96%-98% czułość, promieniowanie = 2mSv, brak kontrastu dożylnego, tańsze niż CT |
>1h czasu skanowania, nie wyłapuje alternatywnych rozpoznań, mniej specyficzne, powinien mieć normalne CXR
| PIOPED-1: | Can rule out PE with normal scan or low suspicion & low probability scan |
| Clinical Suspicion* | Normal VQ | Low prob. VQ | Zakażone prob. VQ | High Prob VQ |
| Low | 2% had PE | 4% had PE | 16%. had PE | 56% had PE |
| High | 0% had PE | 40% had PE | 66% had PE | 96% had PE |
| All | 4% had PE | 14% had PE | 30% miało PE | 87% miało PE |
| CT Angio: | 83% czuły, 83%-96% specyficzny w zależności od jakości skanu i czytnika |
| Pros: | OK, jeśli nieprawidłowy CXR, może znaleźć niepodejrzewaną diagnozę alternatywną (zapalenie płuc, dysekcja) Bardziej specyficzny niż VQ, dostępność często lepsza, szybki |
Więcej promieniowania (zwykle >8-16 mSv), Konieczność podania dożylnego kontrastu, przypadkowe wyniki do 35%
83% czułości (gorzej w przypadku otyłości lub skanera 4 warstwowego), nieodpowiedni czas podania barwnika u 6%
| PIOPED-2: | CT Angio tylko 83% czułości. „Jeśli wysokie prawdopodobieństwo kliniczne, należy wykonać 2. badanie, aby wykluczyć” |
.