Tenotomia Achillesa

Wprowadzenie

Stopa koślawa jest jedną z najczęstszych deformacji wrodzonych u dzieci. Każdego roku na świecie rodzi się ponad 100 000 dzieci z wrodzoną stopą koślawą. Około 80% przypadków występuje w krajach rozwijających się. Ponseti metoda seryjnej manipulacji i odlewania jest najbliższa osiągnięcia ostatecznego celu leczenia, tj. uzyskania funkcjonalnej, wolnej od bólu, plantigrade stopy z dobrą mobilnością i bez modzeli przezwyciężając problemy rozległych blizn, bólu resztkowego i nieadekwatnej korekcji, jak widać z innych procedur, takich jak bandaże przez Hipokratesa i gipsowe odlewy przez Kite i leczenia chirurgicznego.

Po ostatecznej manipulacji w zarządzaniu clubfoot,jest trochę equinus deformacji w kostce, która utrzymuje się. Na tym etapie całkowity wynik Piraniego dla śródstopia wynosi zazwyczaj 0, cavus, adductus i varus są skorygowane, boczna głowa talerza jest w pełni pokryta, a stopa jest odchylona o 50-70°. W kilku przypadkach equinus może być skorygowany poprzez manipulację, ale w 90% przypadków ścięgno Achillesa jest zbyt ciasne i konieczna jest tenotomia. Ponad 90% przypadków wymaga tenotomii. Tenotomia Achillesa jest również nazywana tenotomią przezskórną, tenotomią wydłużającą ścięgno Achillesa lub wydłużającą/tenotomią sznura piętowego.

Tenotomia koryguje sztywny equinus. Jest to całkowite przecięcie ścięgna Achillesa, a nie jego wydłużenie. Tworzy bardzo małe nacięcie – jest znana jako przezskórna („przez skórę”) tenotomia. Jest to konieczne, ponieważ chociaż tkanki poddają się delikatnemu rozciąganiu, kolagen ścięgna Achillesa jest bardziej restrykcyjny niż torebka stawowa i więzadła i nie reaguje na rozciąganie tak przewidywalnie. U niemowląt ścięgno goi się wystarczająco w ciągu 3 tygodni.

Pamiętaj: W większości przypadków po zastosowaniu Metody Ponsetti, tenotomia jest nadal konieczna.

Wskazania do tenotomii

Czy wszystkie poniższe elementy są obecne?

• Objęta głowa talara (Pirani Midfoot Score zwykle = 0)
• Stopa wyprostowana do 50-70 stopni
• Pięta w koślawości lub co najmniej neutralna

Jeśli tak, wykonaj tenotomię.

Jeśli nie, stopa może wymagać więcej manipulacji i odlewania.

W niektórych rzadkich przypadkach, gdy powyższe kryteria zostaną osiągnięte, ścięgno achillesa nie będzie napięte, a jeśli pozwala na zgięcie grzbietowe większe niż 15°, można uniknąć tenotomii.

Pamiętaj: Cover Talus before Tenotomy

Considerations

• Komunikowanie się z chirurgiem PRZED tenotomią.
• Przewidywanie daty poprzez Pirani Scores, używając wykresu, jeśli to możliwe.
• Pozostawienie czasu na pytania od rodziców.
• Podjęcie decyzji o rolach trzymających/odlewających.
• Pomiar stopy w celu zorganizowania ortezy, która będzie potrzebna podczas następnej wizyty.
• Praca papierkowa i świadoma zgoda rodzica lub opiekuna.
• Środowisko kliniki: spokojne, ciche, karmienie dziecka

Wymagany sprzęt

Tenotomia achillesa może być wykonana w klinice Ponsetiego w znieczuleniu miejscowym, niektóre zespoły decydują się na wykonanie tenotomii achillesa w teatrze. Wymagany jest następujący sprzęt:

• Jałowe pole, płótno lub papier
• Środek antyseptyczny
• Mała strzykawka z małą igłą (25g lub mniejsza – strzykawka insulinowa jest idealna)
• Znieczulenie miejscowe Lignokaina 1 – 2% (wstrzyknąć 0.5-1ml)
• Rękawiczki
• Ostrze #15
• Sterylna gaza
• Timer do odmierzania czasu 5 minut (ucisk na ranę), lub do momentu ustania krwawienia
• Właściwego rozmiaru opaska i podkład muszą być przygotowane
• 2 przeszkolone osoby: 1 do wykonania tenotomii i 1 do asysty

Procedura

To może być wykonane w klinice przez chirurga ortopedę lub doświadczonego i przeszkolonego klinicystę. Wymagane są dwie osoby, jedna osoba do trzymania stopy i jedna osoba do wykonania tenotomii. Osoba trzymająca stopę chwyta nogę poniżej kolana i śródstopia, z kolanem dziecka w wyproście. Na piętę i kostkę nakłada się obfity preparat antyseptyczny, który rozciąga się przyśrodkowo i bocznie. Niewielka ilość środka znieczulenia miejscowego jest umieszczana przyśrodkowo w stosunku do ścięgna Achillesa, 1 cm proksymalnie od jego przyczepu. Jeśli użyje się zbyt dużo środka znieczulającego, ścięgno będzie trudno wyczuwalne.

Nóż (dobrze sprawdza się skalpel nr 15 lub ostrze bobrowe) wprowadza się po stronie przyśrodkowej, równolegle do ścięgna i pod nim (przednio) około 1 cm powyżej jego przyczepu do kości piętowej. Obróć ostrą krawędź noża w kierunku ścięgna i wykonaj tenotomię. Uwolnienie” uzyskane po całkowitej tenotomii jest łatwo wyczuwalne. Często pojawia się dźwięk „pop”. Uzyskane zostanie 10 – 20 stopni dodatkowego zgięcia grzbietowego.

Zdjęcia od lewej: 1. Oczyszczanie skóry 2. Wstrzykiwanie znieczulenia miejscowego 3. Tenotomia 4. Zwiększenie zgięcia grzbietowego po tenotomii

Oczyścić skórę alkoholem, aby usunąć betadynę. Nałożyć sterylny opatrunek na ranę. Zastosować silny ucisk przez 5 minut (lub do ustania krwawienia) w miejscu nacięcia. Załóż gips potenotomijny: utrzymuj kolano w zgięciu 90 stopni. Owiń gips podkładką. Załóż dobrze uformowany gips powyżej kolana ze stopą w maksymalnym zgięciu grzbietowym (co najmniej 15 stopni) i 50-70 stopni odwodzenia (bez wyprostu). Ten ostatni gips powinien być noszony przez 3 tygodnie. Pacjent powinien pozostać na oddziale przez 1 godzinę w celu sprawdzenia krwawienia i krążenia.

Efektywność tenotomii

Niektórzy klinicyści wyrażali obawy przed wykonaniem całkowitej tenotomii (całkowitego przecięcia) ścięgna Achillesa, obawiając się, że zabieg ten spowoduje uszkodzenie. Jednak badanie ultrasonograficzne przeprowadzone na dzieciach, u których wykonano tenotomię ścięgna Achillesa w ramach leczenia stopy koślawej, wykazało odrastanie ścięgna; większość ścięgien była klinicznie nienaruszona po 3 tygodniach, a po 6 tygodniach wszystkie były nienaruszone. Przezskórna tenotomia ścięgna Achillesa jest bezpieczną, niedrogą, skuteczną i łatwą procedurą biurową stosowaną w celu przyspieszenia korekcji deformacji equinus w idiopatycznych stopach płasko-koślawych z bardzo niskim odsetkiem powikłań.

Tenotomia u starszych dzieci jest kontrowersyjnym obszarem. W badaniu starszych dzieci (7-11 lat), u których wykonano tenotomię achillesa, odnotowano, że u żadnego z uczestników nie stwierdzono osłabienia mięśni brzuchatego łydki ani podeszwowego. Nie ustalono jednak maksymalnego wieku, w którym można zastosować tenotomię. Sugeruje się, że zamiast całkowitej tenotomii u starszych dzieci można zastosować zabieg wydłużający z użyciem trzech nacięć. To zagadnienie wymaga dalszych badań.

Błędy podczas tenotomii

Przedwczesna korekcja equinus – Próby korekcji equinus przed korekcją heel varus i supinacji stopy spowodują deformację rocker-bottom. Equinus przez staw podkolanowy może być skorygowany tylko wtedy, gdy dochodzi do abdukcji kości piętowej. Tenotomia jest wskazana, gdy cavus, adductus i varus są w pełni skorygowane.

Niewykonanie pełnej tenotomii – Nagłe wydłużenie z „pop” lub „pstryknięciem” sygnalizuje wykonanie pełnej tenotomii. Brak takiego efektu może wskazywać na niekompletną tenotomię. Powtórz manewr tenotomii, aby zapewnić pełną tenotomię, jeśli nie ma „pop” lub „pstryk”.

Zarządzanie po tenotomii

Odlew po tenotomii pozostaje na 3 tygodnie. Przed zabiegiem tenotomii należy upewnić się, że zamówiono ortezę i zarezerwowano czas na jej dopasowanie. Stopa musi być w pozycji zgiętej grzbietowo i wyprostowanej, aby zmieściła się w ortezie. Ostatni gips zakładany jest przy stopie w 50-70 stopniowym przywiedzeniu i co najmniej 15 stopniowym zgięciu grzbietowym. Po zdjęciu ostatniego gipsu 3 tygodnie później następuje korekcja cavus, adductus, varus i equinus (CAVE).

Po wykonaniu odlewu, w celu zapobiegania nawrotom deformacji, przepisywana jest orteza abdukcyjna stopy (FAO), składająca się z pary prostych butów typu high-top i połączonego z nimi pręta.

Fizjoterapia po tenotomii:

Celem powinno być przywrócenie każdemu dziecku jego maksymalnej zdolności funkcjonalnej.

1. Ćwiczenia zakresu ruchu :
   • w proksymalnych stawach biodrowych i kolanowych.
   • stopniowo od biernego do czynnego w stawie skokowym – przodostopie i śródstopie (w porozumieniu z chirurgiem wykonującym zabieg)
2. Ćwiczenia w przenoszeniu ciężaru ciała:
   • Skup się na wejściu czuciowym i sprzężeniu zwrotnym przez stopy oraz zapewnij dziecku możliwość utrzymania kontaktu z powierzchnią z pełną powierzchnią podeszwową.
   • Postaraj się ustawić dziecko w neutralnej pozycji stopy przed przeniesieniem ciężaru ciała.
3. Wzmacnianie: Rozpocząć wzmacnianie mięśni proksymalnych i dystalnych kończyn dolnych.
   • umożliwić zabawę, np. kopanie piłki.
4. Reedukcja dotykowa/proprioceptywna:
   • Przedstawić dziecku powierzchnie o różnej fakturze, umieszczając je pod stopami, aby dziecko mogło je poczuć i zaangażować się w nie (miękki koc, gumowa mata, dyna disc).
   • Promuj noszenie ciężaru ciała z różnymi powierzchniami pod stopami, jak również.
5. Gait training.
   • Counsel the parents regarding requirement of appropriate orthotics to maintain the correction.

1. 1.0 1.1 Pulak S, Swamy M. Treatment of idiopathic clubfoot by ponseti technique of manipulation and serial plaster casting and its critical evaluation. Ethiop J Health Sci. 2012;22(2):77-84.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Africa Clubfoot Training Project. Rozdział 7 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. University of Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
3. Barker S, Lavy C (2006) Correlation of clinical and ultrasonographical findings after Achilles tenotomy in idiopathic club foot. The Journal of Bone and Joint Surgery 88-B (3): 377-379
4. Riyaz Ahmad Dar, Mohd Shafi Bhat, Mohmad Yaseen Rather, Ansar ul Haq, Shera Ifran Ali. Percutaneous Tendo Achilles Tenotomy in the management of Equinus Deformity in conservatively treated CTEV. SEAJCRR 2015, JAN-FEB 4, 1

5. 5,0 5,1 Khan S & Kumar A (2010) Ponseti’s manipulation in neglected clubfoot in children more than 7 years of age: a prospective evaluation of 25 feet with long term follow-up. Journal of Pediatric Orthopedics B 19: 385-389
6. Lynn Staheli, Ignacio Ponseti, & Inne. Clubfoot: Ponseti Management, 3rd Edition. Global Help, 2009. p13-15
7. Ponseti I. Treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg Am 1992; 3: 448e54.