PMC

Zarządzanie

Postępowanie w przypadku uszkodzeń AC opiera się na minimalnej interwencji, zarówno chirurgicznej, jak i niechirurgicznej,9 której celem jest przywrócenie stabilności pionowej i poziomej10 oraz stabilności stawu.11

Istnieje ogólny konsensus co do nieoperacyjnego leczenia uszkodzeń Rockwooda typu I i typu II.12,13

Obecnie, zamiast stosowania lodu i doustnych leków przeciwbólowych, najbardziej akceptowanym leczeniem zachowawczym jest unieruchomienie w temblaku na krótki okres czasu.13 Pacjent jest zachęcany do rozpoczęcia aktywności w zakresie ruchu w ciągu pierwszego tygodnia, a następnie do ćwiczeń wzmacniających ze szczególnym uwzględnieniem stabilizacji łopatki. W tym czasie należy unikać podnoszenia ciężarów i uprawiania sportów kontaktowych, aby umożliwić gojenie się więzadła.7

Leczenie chirurgiczne, stosowane głównie w przypadku urazów przewlekłych, opiera się na fiksacji CC14 i/lub naprawie więzadła15,16 i zwykle odzwierciedla indywidualne wymagania pacjenta. Chirurgia może umożliwić szybszy powrót do aktywności zawodnikom uprawiającym sporty wymagające dużego wysiłku lub pracownikom fizycznym i ogranicza czas trwania bolesnej niepełnosprawności.

Pomimo że leczenie nieoperacyjne jest zalecane w przypadku urazów typu I i typu II,12,13 Mouhsine i wsp.17 odnotowali przewlekłe objawy AC u 27% pacjentów leczonych zachowawczo po upływie średnio 26 miesięcy od zdarzenia urazowego. Najbardziej niepokojącymi następstwami urazów o niższej energii są przewlekła niestabilność i późny rozwój choroby zwyrodnieniowej stawu AC, które występują u około 50% pacjentów.18 W przypadku wystąpienia objawów, dolegliwości te można leczyć za pomocą wstrzyknięć steroidów lub resekcji dalszej części obojczyka, zgodnie z opisem Mumforda.19

Leczenie urazów typu III jest kontrowersyjne. Metaanaliza przeprowadzona przez Phillipsa i wsp.20 wykazała zadowalające wyniki u ponad 85% pacjentów, niezależnie od tego, czy leczenie tych zmian było niechirurgiczne czy chirurgiczne; ponadto zabieg chirurgiczny rzadko umożliwia szybki powrót do aktywności. W niedawnym retrospektywnym badaniu porównującym 24 pacjentów leczonych chirurgicznie z użyciem płytki hakowej i 17 leczonych zachowawczo wykazano, po medianie obserwacji wynoszącej 34 miesiące, istotnie lepszy wynik funkcjonalny po leczeniu operacyjnym w porównaniu z postępowaniem nieoperacyjnym.21

Wojtys i Nelson22 proponują strategię leczenia opartą na poziomie siły lub wytrzymałości barku, podkreślając, że w przypadku postępowania nieinwazyjnego właściwa i odpowiednia rehabilitacja jest kluczowa dla uzyskania dobrych wyników.22-24

Urazy wysokiego stopnia (typu IV, V i VI) są często leczone operacyjnie, mimo że nie odnotowano długoterminowych różnic między leczeniem operacyjnym i nieoperacyjnym.25

Leczenie operacyjne powinno koncentrować się na redukcji i fiksacji stawu AC oraz naprawie lub rekonstrukcji powięzi delto-trapezoidalnej i więzadeł CC. Na przestrzeni lat opracowano wiele technik operacyjnych: niektóre z nich koncentrują się na gojeniu więzadła, inne na jego rekonstrukcji. Pierwsze techniki nie mogą być stosowane w przypadku zmian przewlekłych, natomiast drugie są szczególnie wskazane w przypadku zwichnięć dużego stopnia i urazów przewlekłych.26

Zabiegi chirurgiczne obejmują zastosowanie pinów i taśm napinających, płytek i śrub, pętli, transferów biologicznych lub syntetycznych z zastosowaniem różnych technik, a wszystkie mają na celu odtworzenie i korekcję anatomii AC.

Historycznie, pierwotna fiksacja stawu AC polegała na fiksacji pinów przy użyciu drutów Kirschnera (K-rired) po redukcji; metoda ta została zarzucona z powodu rozwoju poważnych powikłań, w tym migracji pinów, z potencjalnym uszkodzeniem nerwów, naczyń i struktur kanału kręgowego.27,28 Ponadto wyniki funkcjonalne i kliniczne były na ogół złe, wymagały dużej ekspozycji, a uszkodzenie tkanek miękkich i choroba zwyrodnieniowa stawów rozwijały się u znacznego odsetka pacjentów.

Leidel i wsp.29 opisali 70 przypadków tymczasowej, niegwintowanej fiksacji drutami K ostrych zwichnięć stawu AC typu III Rockwooda ze szwem więzadeł CC i AC oraz powięzi delto-trapezoidalnej. Wyniki kliniczne po roku do dwóch lat (krótkoterminowe), po trzech do pięciu lat (średnioterminowe) i po sześciu do dziesięciu lat (długoterminowe) nie różniły się istotnie, z ogólnym odsetkiem powikłań wynoszącym 15%, w tym migracją drutu K w 4% i nawrotem zwichnięcia stawu AC w 11%.

Płytka hakowa jest powszechnie stosowaną techniką alternatywną. Po otwartej redukcji stawu AC, płytka jest wprowadzana głęboko do akromionu i powierzchownie do obojczyka bocznego w celu utrzymania wyrównania. Śruby mocują płytkę do obojczyka przywracając prawidłową odległość CC. Niektórzy autorzy łączą tę procedurę z rekonstrukcją więzadła.30,31 Odnotowano dobre wyniki funkcjonalne, mimo że u dużej liczby badanych obserwowano wtórne poszerzenie otworów hakowych, a także diastazę i ponowne zwichnięcie stawu AC.32 Ponadto zaleca się przeprowadzenie drugiego zabiegu chirurgicznego w celu usunięcia płytki hakowej, ponieważ płytka może powodować uszkodzenie implantu, uszkodzenie stawu i osteolizę na dolnej powierzchni panewki i/lub impingement podokostnowy.33

Kienast i wsp.33 donoszą o dobrych i doskonałych wynikach u 84% z 225 pacjentów leczonych z powodu ostrego zwichnięcia stawu AC typu III do V, u których wszczepiono płytkę hakową AC, z odsetkiem powikłań wynoszącym 10,6%. Di Francesco i wsp.34 podali wskaźnik ponownego zwichnięcia wynoszący 12% w grupie 42 pacjentów leczonych tym samym zabiegiem bez naprawy więzadła CC.

Gstettner i wsp.21 w retrospektywnym badaniu porównującym leczenie nieoperacyjne i operacyjne w zwichnięciach stawu AC typu III podali znacznie lepsze wyniki leczenia chirurgicznego z zastosowaniem płytki hakowej po średniej obserwacji trwającej trzy lata.

Użycie śruby Boswortha35 jest przezskórną procedurą umożliwiającą uzyskanie unieruchomienia CC. Potencjalne wady to nieprawidłowe umiejscowienie, złamanie śruby i dalsze zabiegi chirurgiczne konieczne do usunięcia urządzenia. Rockwood i wsp.4 zalecają połączenie śrub CC z naprawą więzadła w ostrych przypadkach zwichnięcia AC, ponieważ urządzenie śrubowe służy jako tymczasowe mocowanie pozwalające na zagojenie się więzadła.21

W ostatnim badaniu Assaghir36 przedstawił dobre lub doskonałe wyniki długoterminowe, po średnim okresie obserwacji wynoszącym 74,6 miesiąca, u 56 pacjentów poddanych kombinowanej zewnątrz- i wewnątrzstawowej naprawie więzadła w przypadku zwichnięć stawu AC typu III do V pod sztywnym zabezpieczeniem CC za pomocą śruby z otworem.

We wczesnych latach 70. ubiegłego wieku Weaver i Dunn15 po raz pierwszy opisali otwartą procedurę wykorzystującą natywne więzadło coracoacromial (CA) w celu przywrócenia stabilności stawu AC. Po resekcji bocznego końca obojczyka, więzadło CA jest odrywane od głębokiej powierzchni akromionu z lub bez odprysku kości, a następnie przenoszone na obojczyk. W celu ochrony przeniesionego więzadła przed nadmiernymi obciążeniami w trakcie gojenia, co pozwala na wcześniejszą rehabilitację oraz poprawia wytrzymałość i sztywność (zmodyfikowana procedura Weavera-Dunna), można zastosować dodatkowe wzmocnienie w postaci pętli szwów pomiędzy kością wieńcową a obojczykiem. Od tego czasu opracowano wiele innych technik chirurgicznych z kontrowersyjnymi wynikami (Tabela 1).

Pavlik i wsp.37 przedstawili w 2001 roku badanie 17 pacjentów z przewlekłą niestabilnością AC leczonych zmodyfikowaną procedurą Weaver-Dunn bez resekcji bocznego końca obojczyka i śrubą Bosworth CC w celu ochrony przeszczepu pooperacyjnego przez osiem tygodni. Po medianie obserwacji wynoszącej 37 miesięcy 11 pacjentów było subiektywnie zadowolonych, a u dziewięciu stwierdzono radiograficzną redukcję anatomiczną.

Adam i Farouk38 opublikowali w 2004 roku badanie 14 pacjentów leczonych operacyjnie z powodu objawowego całkowitego zwichnięcia stawu AC. Zabieg operacyjny obejmował rekonstrukcję Weavera-Dunna, imbrication of the deltotrapezius aponeurosis over the top of the distal clavicle and a temporary joint stabilisation with a tension band between the clavicle and the acromion. Po średnio 20 miesiącach tylko u ośmiu pacjentów uzyskano doskonałe wyniki.

W 2001 roku Wolf i Pennington39 po raz pierwszy opisali artroskopową stabilizację CC za pomocą cerclages z drutu polietylenowego, natomiast w 2005 roku Lafosse i wsp.40 przedstawili technikę artroskopową Weaver-Dunn z zadowalającą redukcją i wynikami.

W 2007 roku Jeon i wsp.41 opublikowali badanie, w którym u 11 pacjentów dotkniętych przewlekłym zaburzeniem AC zastosowali sztuczne więzadło CC wykonane z plecionego poliestru (urządzenie „Surgilig” lub „LockDown” z Nottingham). Więzadło posiadało pętlę na każdym końcu i zostało poprowadzone wokół wyrostka rylcowatego, przewleczone przez siebie, następnie poprowadzone wokół tylnego aspektu obojczyka i ostatecznie zakotwiczone do niego za pomocą śruby kostnej. Autorzy stwierdzili, że jest to przydatna alternatywa w leczeniu przewlekłego oddzielenia AC, zwłaszcza w rekonstrukcji rewizyjnej, gdy więzadło CC nie było już dostępne.

Hosseini i wsp.42 po raz pierwszy opisali w 2009 roku artroskopową technikę leczenia przewlekłych zwichnięć stawu AC z transpozycją więzadła CA i augmentacją za pomocą urządzenia „TightRope” (Arthrex, Neapol, Stany Zjednoczone) (ryc. 1). Dwa tytanowe guziki są połączone szwem FiberWire (Arthrex) i mogą być wprowadzone przez otwór wiertniczy za pomocą specjalnego urządzenia prowadzącego. Po odwróceniu dolnego guzika podkorakoidalnego mocuje się linę TightRope, zawiązując węzeł na obojczyku. Autorzy stwierdzili, że jest to bezpieczna metoda rekonstrukcji więzadeł CC, pozwalająca na wystarczającą redukcję obojczyka bez konieczności usuwania kolejnych implantów lub przeszczepu ścięgien autologicznych. Zasada stabilizacji TightRope może być zastosowana również w technice mini-otwartej. Dwie główne zalety techniki mini-otwartej to po pierwsze, dobry wgląd w podstawę kości ramiennej, a po drugie, możliwość odpowiedniej rekonstrukcji powięzi delto-trapezoidalnej. System MINAR (Minimal INvasive Ac joint Reconstruction) (Karl Storz, Tuttlingen, Niemcy) jest innym implantem działającym na tej samej zasadzie podwójnego przycisku.43