Abstract
W Stanach Zjednoczonych co roku wykonuje się około 2 milionów cewnikowań serca, a wraz ze starzeniem się populacji liczba ta stale rośnie. Częstość występowania zdarzeń niepożądanych związanych z tą procedurą jest niewielka i obejmuje udar mózgu, arytmię i zawał mięśnia sercowego. Ze względu na dużą liczbę wykonywanych zabiegów liczba zdarzeń niepożądanych rośnie. Udar mózgu po cewnikowaniu serca (SCC) występuje z częstością od 0,27 do 0,5% i jest jednym z najbardziej wyniszczających powikłań, prowadzącym do wysokiej śmiertelności i zachorowalności. Ze względu na stosunkowo rzadkie występowanie udaru mózgu po cewnikowaniu serca, protokoły leczenia z zastosowaniem trombolizy dożylnej lub pozaustrojowej nie zostały odpowiednio opracowane. W niniejszej pracy opisano przypadek 39-letniego mężczyzny, u którego wystąpił udar mózgu po cewnikowaniu serca, w którym zastosowano trombolizę dożylną, mimo że pacjent otrzymywał heparynę przed cewnikowaniem serca.
1. Wstęp
Liczba cewnikowań serca wykonywanych każdego roku wzrasta i z tego powodu ważne jest, aby znać zdarzenia niepożądane związane z procedurą, a co ważniejsze, jak sobie z nimi radzić. Udar mózgu jest potencjalnym powikłaniem, a postępowanie z nim może być skomplikowane z powodu niedawno wykonanego cewnikowania. W badaniu obejmującym 20 679 pacjentów, w którym SCC wystąpił u 0,30% uczestników, najczęstszymi objawami neurologicznymi były deficyty ruchowe lub mowy, przy czym brak reakcji lub zmieniony stan psychiczny występowały u 45% wszystkich pacjentów, którzy doznali udaru. Według Hamon i wsp. u pacjentów, u których wystąpił udar po PCI, częściej występowała cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, wcześniejszy udar mózgu i/lub niewydolność nerek.
Zarządzanie udarem mózgu odgrywa kluczową rolę, ponieważ u pacjentów z CVA obserwuje się zwiększoną śmiertelność. W badaniu przeprowadzonym przez Dukkipati i wsp. w 2004 roku zgon wystąpił u 25% chorych z CVA, w porównaniu z 1,5% chorych bez CVA (). W tym samym badaniu 69% pacjentów z udarem krwotocznym i 21% pacjentów z udarem niedokrwiennym zmarło w szpitalu. Wczesne rozpoznanie deficytów neurologicznych po cewnikowaniu serca daje szansę na interwencję z zastosowaniem leczenia trombolitycznego. Jednak stosowanie heparyny i wydłużony aPTT są przeciwwskazaniami do podawania tPA i dlatego mogą wymagać częstego monitorowania w ramach okna terapeutycznego dla tPA.
2. Opis przypadku
Jest to 39-letni mężczyzna z chorobą wieńcową w wywiadzie, wymagający pomostowania aortalno-wieńcowego w 2009 roku oraz przezskórnej interwencji wieńcowej i stentowania w 2008 roku lewej tętnicy zstępującej przedniej i prawej tętnicy wieńcowej. Pacjent choruje również na hipercholesterolemię i niedoczynność tarczycy. Pacjent zgłosił się na oddział ratunkowy z powodu bólu w klatce piersiowej, któremu towarzyszyły zawroty głowy i duszność. Zdarzało się to raz do dwóch razy w tygodniu. W 2013 roku wykonał ostatnią próbę wysiłkową, która była nieistotna. Miesiąc temu zgłosił się do kardiologa, który zalecił częstsze stosowanie nitrogliceryny. Ból w klatce piersiowej początkowo się poprawił, ale od tygodnia nasilił się i promieniował do lewego barku. Pacjent nie zgłaszał nudności, wymiotów, pocenia się ani utraty przytomności. Ból w klatce piersiowej nie nasilał się ani nie ulegał złagodzeniu pod wpływem pozycji lub leków. Parametry życiowe były w granicach normy. Badanie fizykalne było prawidłowe, w tym badanie kardiologiczne i neurologiczne. Pacjenta obejrzał zespół kardiologiczny i zaplanowano cewnikowanie serca.
Wykonano cewnikowanie serca, które nie wykazało żadnych zwężeń ani chorób naczyń. Jego frakcja wyrzutowa wynosiła 65%, a poprzednie przeszczepy i stent były drożne. Zespół kardiologiczny wyraził zgodę na wypisanie pacjenta. Pacjent był przewidziany do wypisu, jednak nagle wystąpiło u niego osłabienie lewostronne i opadnięcie twarzy. Skala udaru NIH wynosiła 9. Wezwano zespół szybkiego reagowania i wykonano u pacjenta tomografię komputerową bez kontrastu, która nie wykazała żadnych ostrych lub istotnych zaburzeń wewnątrzczaszkowych ani krwawienia. Pacjent został przeniesiony na oddział intensywnej terapii, gdzie skonsultowano się z zespołem neurologicznym. Neurologia zaleciła zastosowanie tPA, ponieważ pacjent znajdował się w okresie okienka do jego zastosowania. Podczas przeglądania wytycznych i przeciwwskazań odkryto, że aPTT pacjenta był wyższy niż górna granica normy z powodu niedawnego zastosowania heparyny niefrakcjonowanej podczas cewnikowania serca. W tym czasie główny zespół podjął decyzję o ponownej kontroli aPTT po godzinie, ponieważ pacjent nadal znajdował się w oknie terapeutycznym dla tPA. Ponowne oznaczenie aPTT było w normie, co kwalifikowało pacjenta do trombolizy. Pacjent dobrze tolerował zabieg, a hemoglobina pozostawała stabilna przez cały okres pobytu w szpitalu. Badanie MRI wykonane 24 godziny po interwencji wykazało obecność ostrych zmian niedokrwiennych obejmujących prawy przedni płat ciemieniowy w okolicy prawego zakrętu postcentralnego. W chwili wypisu ze szpitala nastąpiła znaczna poprawa w zakresie osłabienia lewostronnego i opadania twarzy. Skala udaru NIH wynosiła tylko 1 przy wypisie. Pacjent został wypisany do domu w stanie stabilnym na aspirynie i statynie, zgodnie z zaleceniami neurologicznymi, ze ścisłą obserwacją jako pacjent ambulatoryjny.
3. Dyskusja
Zgodnie z wytycznymi American Heart Association/American Stroke Association stosowanie dożylnego TPA jest względnie przeciwwskazane u pacjentów, którzy otrzymali niefrakcjonowaną heparynę w ciągu ostatnich 48 godzin z podwyższonym czasem częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT). Pozorny biologiczny okres półtrwania heparyny niefrakcjonowanej wynosi około 60 do 90 minut i jest usuwana poprzez zależną od dawki degradację wyzwalaną przez receptory oraz wolniejsze, niesaturacyjne mechanizmy klirensu nerkowego. Wyższe dawki, w tym te powyżej poziomów terapeutycznych, niosą ze sobą większe ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych, w tym powikłań krwotocznych, z uwagi na większą zależność od klirensu nerkowego. Podczas gdy stosowanie dożylnego TPA w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu w społeczeństwie jest często ograniczone przez nieznany początek objawów lub prezentację poza okresem okna, udar po cewnikowaniu serca stanowi unikalne, względnie kontrolowane środowisko, ponieważ większość pacjentów jest hospitalizowana przed interwencją. Systematyczny, wieloośrodkowy przegląd 66 przypadków ostrego udaru niedokrwiennego po cewnikowaniu serca przeprowadzony przez Khatri i wsp. (2008) wykazał, że 12 z 66 pacjentów z udarem było leczonych rewaskularyzacyjnie, a tylko 5 otrzymało trombolizę dożylną. Wykazano, że u pacjentów, u których zastosowano trombolizę w udarze mózgu po cewnikowaniu serca, mediana poprawy w skali NIHSS od wartości wyjściowej do 24 godzin wyniosła 6 w porównaniu z 0 w ramieniu bez trombolizy (). Mediana zmiany od linii podstawowej do 7 dni wynosiła 6,5 u tych, którzy otrzymali trombolizę w porównaniu z 1,5 u tych, którzy nie otrzymali interwencji (), co stanowi kolejny dowód na korzyść wczesnej trombolizy w tym specyficznym otoczeniu klinicznym.
W innym retrospektywnym badaniu 419 pacjentów z udarem, którzy przeszli interwencje, 14 z nich zidentyfikowano jako osoby z udarem podczas lub bezpośrednio po cewnikowaniu serca. W badaniu tym wykazano, że 50% pacjentów miało korzystne wyniki
Pomimo że ryzyko powikłań krwotocznych, w tym krwotoku śródmózgowego (intracerebral hemorrhage, ICH) pozostaje potencjalnie niszczącym powikłaniem po zastosowaniu trombolizy, w przeglądzie systematycznym przeprowadzonym przez Khatri i wsp. nie odnotowano przypadków ICH w ramieniu trombolizy. Chociaż w tym przeglądzie zastosowano podejście wieloośrodkowe, korzystne byłoby uwzględnienie dużej liczebności próby w przyszłych badaniach oceniających skuteczność i bezpieczeństwo trombolizy po SCC.
4. Wnioski
Podsumowując, opisany przypadek dotyczy pacjenta, u którego wykonano cewnikowanie serca, a następnie wystąpił udar niedokrwienny mózgu. Chorego skutecznie leczono za pomocą tPA, jednak ze względu na niedawne zastosowanie heparyny niefrakcjonowanej konieczne było dokładniejsze monitorowanie aPTT. Po zastosowaniu trombolizy u naszego pacjenta nastąpiła znaczna poprawa kliniczna, ważnym aspektem tego przypadku było powtórne monitorowanie aPTT. Chociaż nasz pacjent początkowo nie wydawał się kandydatem do trombolizy, należy wziąć pod uwagę omawiany krótki okres półtrwania heparyny niefrakcjonowanej i ponownie ocenić to względne przeciwwskazanie w całym okresie okna dla trombolizy.
Obecnie stosowanie trombolizy w udarze mózgu po cewnikowaniu serca wydaje się być oparte zarówno na przypadku, jak i na instytucji, a dalsze badania są wymagane w celu lepszego zrozumienia bezpieczeństwa i skuteczności tego sposobu leczenia, aby umożliwić stworzenie protokołów leczenia dotyczących tej specyficznej interwencji.
Skróty
| aPTT: | Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji |
| CV ICU: | Oddział intensywnej opieki kardiologicznej |
| IA: | Intra-arterial |
| ICH: | Wykrwawienie śródczaszkowe |
| IV: | dożylny |
| NIHSS: | National Institutes of Health Stroke Scale |
| PCI: | Percutaneous coronary intervention |
| SCC: | Stroke after cardiac catheterization |
| tPA: | Tkankowy aktywator plazminogenu. |
Konflikt interesów
Nie istnieje żaden konflikt interesów pomiędzy autorami.
.