Abstract
Achtergrond. Neutrofilie heeft een brede differentiaal diagnose en vertegenwoordigt een systemische reactie op een infectie of andere inflammatoire pathologieën. Casus. Een 31-jarige vrouw, Gravida 3, Para 2 bij een zwangerschapsduur van 28 weken, kwam op de afdeling dagbehandeling na een routine-bloedonderzoek dat een onverwachte, duidelijke neutrofilie aantoonde. De onderliggende oorzaak van de neutrofilie was zonnebrand. De zonnebrand herstelde en haar neutrofielenaantal normaliseerde spontaan. Conclusie. Clinici kunnen zonnebrand toevoegen aan de brede differentiële diagnose van neutrofilie.
1. Inleiding
Neutrofilie verwijst naar een hoger dan normaal aantal neutrofielen in veneus bloed. Neutrofielen zijn fagocyten en een vitaal onderdeel van de acute ontstekingsreactie op een reeks van stressfactoren . Cytokines die vrijkomen tijdens stress veroorzaken neutrofilie door verplaatsing van neutrofielen van de marginale pool naar de circulerende pool van bloed en een toename van de productie van neutrofielen uit het beenmerg . In de klinische praktijk komt neutrofilie het meest voor bij infecties, maar clinici moeten zich bewust zijn van de verschillende etiologieën van neutrofilie bij het stellen van een differentiële diagnose.
2. Voorstelling van de casus
Een 31-jarige, Kaukasische, Gravida 3, Para 2 vrouw kwam naar de dagbeoordelingsafdeling. Ze had twee eerdere ongecompliceerde normale bevallingen gehad en geen eerdere medische of chirurgische aandoeningen. Haar screening in het eerste trimester had een laag risico op chromosoomafwijkingen en geen infectie met bloedoverdraagbare virussen aangetoond. Haar echografie van het tweede trimester toonde een normaal gegroeide foetus zonder anomalieën. Ze werd door een vroedvrouw begeleid en had een regelmatige oppas voor haar prenatale afspraken. Haar bloeddruk en urineonderzoek waren normaal bij alle afspraken.
Toen ze 28 weken zwanger was, bezocht ze haar prenatale kliniek voor bloedonderzoek als onderdeel van de routine prenatale screening. Een volledig bloedbeeld, dat een week eerder was afgenomen, was normaal. Bij deze gelegenheid echter was haar totale aantal witte bloedcellen 29,9 × 109/L, bestaande uit een aantal neutrofielen van 23,92 × 109/L met gelijktijdige basofilie en eosinofilie (tabel 1). Haar aantal bloedplaatjes was ook verhoogd in vergelijking met een week eerder. Haar hemoglobine was 106 g/dL, met een gemiddeld corpusculair volume van 69,5 fL. Ze werd gevraagd om de volgende dag naar de dagbeoordelingsafdeling van haar secundaire zorgcentrum te komen voor een herhaling van het bloedonderzoek en verdere beoordeling.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
De patiënte had zich de voorgaande weken volledig goed gevoeld. Zij meldde geen symptomen van acute of chronische infectie. Ze had geen buikpijn of vaginale afscheiding of bloeding. De foetale bewegingen en de cardiotocografie waren normaal. Zij was in de voorafgaande weken niet met nieuwe medicijnen begonnen. Ze bevestigde dat ze geen bekende chronische ontstekingsaandoeningen had, geen recent trauma had gehad, en zich niet onder bijzondere mentale stress voelde.
Bij onderzoek had ze een zachte en niet-spannende buik en een adequaat gegroeide gravide baarmoeder. Haar borst was schoon en haar hart klonk normaal. Er was geen bewijs van diep veneuze trombose. Bij onderzoek van haar huid, werden erythemateuze vlekken en erboven liggende afschilfering waargenomen op plaatsen die aan de zon waren blootgesteld, voornamelijk de schouders. Ze had een huid fototype van 2 (meestal verbrandt, zelden bruint). Haar bloeddruk en urineonderzoek waren normaal. Een herhaald volledig bloedbeeld bevestigde neutrofilie, basofilie, en eosinofilie. Een bloedfilm bevestigde neutrofilie en links verschoven en duidelijk microcytaire rode cellen, zonder aanwijzingen voor hematologische maligniteit.
Het weer in het VK was de voorafgaande week uitzonderlijk warm en zonnig geweest. De UV-index, een maat voor de sterkte van zonnebrand veroorzakende UV-straling, had in onze stad in de dagen voor haar presentatie een piek van 7 bereikt. Een UV-index van 7 is ongebruikelijk in het Verenigd Koninkrijk en veroorzaakt een “hoog” niveau van blootstelling aan UV-straling en risico op zonnebrand. Bij nadere ondervraging bevestigde de patiënte dat zij 4 dagen voor de presentatie een middag op het strand had doorgebracht en haar huid niet had beschermd met kleding of zonnecrème, waardoor zij was verbrand. Ze voelde dat haar huid verbeterde tegen de tijd van presentatie.
De patiënte kreeg een voorlopige diagnose van neutrofilie geïnduceerd door zonnebrand en werd conservatief behandeld. Ze kreeg advies over de veiligheid van de zon en begon met het toedienen van ijzersulfaat voor mogelijke ijzertekort anemie. Bij de telefonische follow-up een week later, voelde ze zich nog steeds volledig goed en haar zonnebrand was aan het verdwijnen. Het bloedbeeld toonde een normalisering van haar bloedtesten, wat de voorlopige diagnose bevestigde. Bovendien was de incidentele bevinding van microcytaire anemie opgelost door haar kuur met oraal ijzer.
3. Discussie
De differentiële diagnose van neutrofilie is breed (tabel 2). Van bijzonder belang voor de zwangerschap zijn infecties, zwangerschapsvergiftiging, toediening van corticosteroïden en de stressreactie op arbeid en bevalling. Er zij ook op gewezen dat het normale bereik van het aantal neutrofielen zelfs in een volledig ongecompliceerde zwangerschap verhoogd is. Een volledige anamnese en een volledig onderzoek zijn gewoonlijk voldoende om de oorzaak van neutrofilie op te helderen; verder onderzoek kan echter nodig zijn zoals biochemie, microbiologische monsters en relevante beeldvorming. Indien er verdenking bestaat op hematologische maligniteit, moeten bloedfilms en beenmergbiopsie worden verricht door de betrokken specialisten.
|
||||||||||||||||||||||
Zonnebrand wordt veroorzaakt door ultraviolet B (UVB) licht . UVB-licht dat door keratinocyten gaat kan DNA-schade veroorzaken door aangrenzende pyrimidinebasen te induceren om pyrimidine-dimeren te vormen . De reactie komt vaak voor en wordt gewoonlijk snel gerepareerd door nucleotide-excisieherstel . De DNA-beschadiging zet keratinocyten er echter toe aan hoge concentraties ontstekingsbevorderende cytokines te produceren, waaronder IL-1, IL-6, TNF-alfa en G-CSF . G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) veroorzaakt specifiek een verhoogde productie en afgifte van ontstekingscellen zoals neutrofielen door het beenmerg. Neutrofielen worden vervolgens gerekruteerd op de plaats van de weefselbeschadiging en dragen bij tot ontsteking en herstel. Plaatselijke ontsteking na excessieve blootstelling aan UVB wordt klinisch waargenomen als erytheem en daaropvolgende afschilfering in aan de zon blootgestelde gebieden in de dagen na blootstelling, bekend als “zonnebrand”.
Thermische brandwonden veroorzaken neutrofilie in teksten, maar zonnebrand, hoewel een veel voorkomende oorzaak van brandwonden bij Kaukasische bevolkingsgroepen, is niet specifiek gedocumenteerd als oorzaak. Het is echter duidelijk dat zonnebrand de klinische manifestatie is van een acute ontstekingsreactie in de huid die talrijke effecten heeft, waaronder een neutrofilie.
In dit geval kon op basis van klinisch onderzoek, met kennis van de lokale context en de eigen ervaring van de auteur met het mooie weer van de voorafgaande weken, een klinische diagnose worden gesteld zonder onnodig verder onderzoek. Follow-up, waarbij de neutrofilie spontaan oploste, bevestigde de diagnose. Artsen die zonnebrand in hun lijst van differentiële diagnoses opnemen, kunnen onnodige en mogelijk dure en gevaarlijke tests en ingrepen vermijden. Ten slotte moeten zwangere vrouwen, net als alle patiënten, worden geadviseerd om overmatige blootstelling aan de zon te vermijden om zonnebrand en de langetermijnrisico’s van huidkanker te voorkomen.
Conflicts of Interest
De auteur verklaart dat er geen belangenconflicten zijn.