PMC

Behandeling

De behandeling van AC-laesies is gebaseerd op minimale interventie, chirurgisch of niet-chirurgisch,9 waarbij gestreefd wordt naar herstel van zowel verticale als horizontale stabiliteit10 en een stabiel gewricht.11

Er bestaat algemene consensus over niet-operatieve behandeling van Rockwood type I- en type II-laesies.12,13

In plaats van ijs en orale pijnstillende medicatie is momenteel de meest aanvaarde conservatieve behandeling een mitella-immobilisatie gedurende een korte periode.13 De patiënt wordt aangemoedigd om binnen de eerste week te beginnen met bewegingsactiviteiten en vervolgens met versterkende oefeningen met een specifieke focus op scapulaire stabilisatie. Gedurende deze periode moeten zwaar tillen en contactsporten worden vermeden om de genezing van de gewrichtsbanden mogelijk te maken.7

Chirurgische behandeling, die meestal wordt toegepast bij chronische letsels, is gebaseerd op CC-fixatie14 en/of herstel van de gewrichtsbanden15,16 en is meestal afgestemd op de individuele eisen van de patiënt. Chirurgie kan veeleisende sporters of handarbeiders in staat stellen sneller hun activiteiten te hervatten en beperkt de duur van de pijnlijke invaliditeit.

Hoewel niet-chirurgische behandeling wordt aanbevolen voor type I en type II letsels,12,13 meldden Mouhsine et al17 chronische AC-symptomen bij 27% van de conservatief behandelde patiënten na gemiddeld 26 maanden na de traumatische gebeurtenis. De meest zorgwekkende gevolgen van lager-energetische letsels zijn chronische instabiliteit en de late ontwikkeling van AC gewrichtsartrose, die bij ongeveer 50% van de patiënten voorkomen.18 Wanneer deze aandoeningen symptomatisch zijn, kunnen ze behandeld worden met steroïdeninjectie of distale claviculaire resectie, zoals beschreven door Mumford.19

De behandeling van type III letsels is controversieel. Een meta-analyse door Phillips et al20 beschreef een bevredigend resultaat bij meer dan 85% van de patiënten, ongeacht of de behandeling van deze letsels niet-chirurgisch of chirurgisch was; bovendien laat chirurgie zelden een snelle terugkeer naar activiteit toe. Een recente retrospectieve studie die 24 patiënten vergeleek die chirurgisch werden behandeld met een haakplaat en 17 die conservatief werden behandeld, toonde, na een mediane follow-up van 34 maanden, een significant beter functioneel resultaat na operatief in vergelijking met niet-operatief beheer.21

Wojtys en Nelson22 stellen een behandelingsstrategie voor die gebaseerd is op het kracht- of uithoudingsvermogenniveau van de schouder, waarbij wordt onderstreept dat, in geval van niet-invasief beheer, een goede en adequate revalidatie van cruciaal belang is om goede resultaten te verkrijgen.22-24

Hooggradige letsels (type IV, V en VI) worden vaak chirurgisch behandeld, ook al zijn er geen verschillen op lange termijn gemeld tussen chirurgische en niet-chirurgische behandeling.25

Chirurgische behandeling moet gericht zijn op AC-gewricht reductie en fixatie, en delto-trapezoidale fascie en CC ligamenten herstel of reconstructie. In de loop der jaren zijn verschillende operatietechnieken ontwikkeld: sommige zijn gericht op de genezing van de ligamenten, andere op de reconstructie ervan. De eerstgenoemde technieken kunnen niet worden toegepast bij chronische letsels, terwijl de laatstgenoemde specifiek zijn geïndiceerd voor hooggradige dislocaties en chronische letsels.26

chirurgische procedures omvatten het gebruik van pennen en spanbanden, platen en schroeven, lussen, biologische of synthetische transfers met verschillende technieken, alle gericht op herstel en correctie van de AC-anatomie.

Historisch bestond de primaire AC-gewrichtsfixatie uit penfixatie met behulp van Kirschner-draden (K-draden) na reductie; deze methode werd verlaten vanwege de ontwikkeling van ernstige complicaties waaronder penmigratie, met mogelijke schade aan zenuwen, vaten en wervelkanaalstructuren.27,28 Bovendien waren de functionele en klinische resultaten over het algemeen slecht, was een grote blootstelling nodig en ontwikkelden zich bij een aanzienlijk percentage van de patiënten beschadigingen van de weke delen en osteoartritis.

Leidel et al29 beschreven 70 gevallen van tijdelijke ongedraaide K-draad fixaties van acute AC-gewrichtsdislocaties van Rockwood type III met de hechting van de CC- en AC-banden en delto-trapezoïdale fascie. De klinische resultaten na één tot twee jaar (korte termijn), drie tot vijf jaar (middellange termijn) en zes tot tien jaar (lange termijn) verschilden niet significant, met een totaal complicatiepercentage van 15%, waaronder K-draad migratie in 4% en AC-gewricht recidiverende dislocatie in 11%.

De haakplaat is een veelgebruikte alternatieve techniek. Na een open AC-gewricht reductie, wordt de plaat diep in het acromion en oppervlakkig in het laterale sleutelbeen geplaatst om de uitlijning te behouden. De schroeven zetten de plaat vast op het sleutelbeen en herstellen een correcte CC afstand. Sommige auteurs combineren deze procedure met ligamentreconstructie.30,31 Er zijn goede functionele resultaten gemeld, ook al is bij een groot aantal personen een secundaire verbreding van de haakgaten waargenomen, evenals diastase en re-dislocatie van het AC-gewricht.32 Bovendien wordt een tweede chirurgische procedure om de haakplaat te verwijderen aanbevolen omdat de plaat implantaatfalen, gewrichtsschade en osteolyse aan het inferieure oppervlak van het acromion, en/of subacromiaal impingement kan veroorzaken.33

Kienast et al33 melden goede en uitstekende resultaten bij 84% van 225 patiënten die werden behandeld voor een acute AC-gewrichtsdislocatie type III tot V waarbij een AC-haakplaat werd geïmplanteerd, met een complicatiegraad van 10,6%. Di Francesco et al34 rapporteerden een re-dislocatie percentage van 12% in een groep van 42 patiënten behandeld met dezelfde chirurgie zonder CC ligament repair.

Gstettner et al21 vermeldden significant betere resultaten voor chirurgische behandeling met de hook-plate na een gemiddelde follow-up van drie jaar in een retrospectieve studie waarin niet-operatieve en operatieve behandelingen werden vergeleken bij AC gewricht dislocaties type III.

Het gebruik van een Bosworth schroef35 is een percutane procedure om CC fixatie te verkrijgen. De potentiële nadelen zijn onjuiste plaatsing, breuk van de schroef en verdere chirurgische procedures die nodig zijn om het apparaat te verwijderen. Rockwood et al4 bevelen aan CC-schroeven te combineren met ligamentherstel in acute gevallen van AC-dislocatie omdat het schroefapparaat dient als een tijdelijke fixatie om het ligament te laten genezen.21

In een recente studie meldde Assaghir36 goede tot uitstekende resultaten op lange termijn, na een gemiddelde follow-up van 74,6 maanden, bij 56 patiënten die een gecombineerd extra- en intra-articulair ligamentherstel ondergingen voor AC-gewrichtsdislocaties van type III tot V onder stijve CC-bescherming met gebruikmaking van een lag screw.

In het begin van de jaren 1970 beschreven Weaver en Dunn15 voor het eerst een open procedure waarbij gebruik werd gemaakt van het inheemse coracoacromiale (CA) ligament om de stabiliteit van het AC-gewricht te herstellen. Na de resectie van het laterale uiteinde van het sleutelbeen, wordt het CA ligament losgemaakt van het diepe oppervlak van het acromion met of zonder een botsplinter en dan overgebracht naar het sleutelbeen. Een vergroting van de hechtdraadlus tussen het coracoid en het sleutelbeen kan worden toegevoegd om het overgebrachte ligament te beschermen tegen buitensporige belasting tijdens genezing, wat vroegere rehabilitatie toelaat en de belasting tot falen en stijfheid verbetert (gewijzigde Weaver-Dunn procedure). Sedertdien zijn vele andere chirurgische technieken ontwikkeld met controversiële resultaten (tabel 1).

Pavlik et al37 rapporteerden een studie in 2001 van 17 patiënten met chronische AC-instabiliteit die werden behandeld met een gemodificeerde Weaver-Dunn-procedure zonder laterale claviculaire eindresectie en een Bosworth CC-schroef om het transplantaat postoperatief gedurende acht weken te beschermen. Na een mediane follow-up van 37 maanden waren 11 patiënten subjectief tevreden en vertoonden negen een radiografische anatomische reductie.

Adam en Farouk38 publiceerden in 2004 een studie bij 14 patiënten die chirurgisch werden behandeld voor symptomatische complete dislocatie van het AC-gewricht. De chirurgische ingreep omvatte een Weaver-Dunn-reconstructie, imbricatie van de deltotrapezius aponeurosis over de top van het distale sleutelbeen en een tijdelijke gewrichtsstabilisatie met een trekband tussen sleutelbeen en acromion. Na gemiddeld 20 maanden behaalden slechts acht patiënten uitstekende resultaten.

In 2001 beschreven Wolf en Pennington39 voor het eerst de arthroscopische CC stabilisatie met behulp van cerclages van polyethyleendraad, terwijl Lafosse et al40 in 2005 de arthroscopische techniek Weaver-Dunn presenteerden met bevredigende reductie en resultaten.

In 2007 publiceerden Jeon et al41 een studie waarin 11 patiënten met een chronische AC ontwrichting werden behandeld met een kunstmatig CC ligament van gevlochten polyester (het Nottingham “Surgilig” of “LockDown” apparaat). Het ligament had een lus aan elk uiteinde en werd rond het processus coracoideus geleid, door zichzelf geregen, dan rond het posterieure aspect van het sleutelbeen geleid en er tenslotte aan verankerd met een botschroef. De auteurs concludeerden dat het een nuttig alternatief was voor de behandeling van chronische AC separatie, vooral bij revisiereconstructies wanneer het CC ligament niet langer beschikbaar was.

Hosseini et al42 beschreven in 2009 voor het eerst een arthroscopische techniek voor chronische AC gewrichtsdislocaties met CA ligamenttranspositie en augmentatie met het ‘TightRope’ apparaat (Arthrex, Napels, Verenigde Staten) (Fig. 1). Twee titanium knopen zijn verbonden door een FiberWire hechtdraad (Arthrex) en kunnen door een boorgat worden ingebracht met behulp van een speciaal geleidingsapparaat. Nadat de inferieure subcoracoïdale knoop is omgedraaid, wordt de TightRope vastgemaakt door een knoop op het sleutelbeen te leggen. Hoewel het technisch veeleisend is, concludeerden de auteurs dat het een veilige methode was om de CC-banden te reconstrueren die een voldoende reductie van het sleutelbeen mogelijk maakt zonder de noodzaak van verdere implantaatverwijdering of autologe peestransplantatie. Het principe van de TightRope stabilisatie kan ook in een mini-open techniek worden toegepast. De twee belangrijkste voordelen van de mini-open techniek zijn ten eerste, een goed overzicht op de coracoïdbasis en ten tweede, de mogelijkheid van een adequate reconstructie van de delto-trapezoïdale fascie. Het MINAR-systeem (Minimal INvasive Ac joint Reconstruction) (Karl Storz, Tuttlingen, Duitsland) is een ander implantaat dat werkt volgens hetzelfde dubbele-knop-principe.43

Millett et al44 publiceerden, in hetzelfde jaar, een studie van 17 patiënten die chirurgisch werden behandeld voor symptomatisch type III AC-gewricht of acute type IV- en V-letsels. De distale clavicula werd gereseceerd en gestabiliseerd met CC ligament reconstructie met gebruik van het CA ligament. Het CA ligament werd in het medullair kanaal gebracht en op spanning gebracht. Bij een gemiddelde follow-up van 29 maanden, behielden 94% van de patiënten reductie met een volledige verbetering van de pijn.

Boileau et al45 meldden, in 2010, een nieuwe techniek om arthroscopisch een symptomatische chronische en volledige AC-gewrichtsdislocatie (Rockwood type III of IV) te herstellen. Door het CA ligament over te brengen met een botblok in het distale sleutelbeen en het te fixeren met twee titanium knopen verbonden door een zware hechtdraad in een vierstrengs configuratie (Double-Button fixatie; Smith & Nephew Endoscopy, Andover, Massachusetts), konden de auteurs een goede en sterke genezing bereiken.

Recente biomechanische46 en klinische12 gegevens bewijzen dat anatomische CC ligament reconstructie met gebruik van autoloog semitendinosus pees superieur is aan de Weaver-Dunn procedure. Arthroscopische technieken bieden een voordeel ten opzichte van open technieken wat betreft vermindering van chirurgische morbiditeit en infectie van de operatieplaats. Anderzijds zijn verlies van reductie of recidief de meest frequente complicaties na artroscopische reconstructies met gemelde falingspercentages van 50% of meer. Vergelijkbare functionele resultaten werden gerapporteerd bij artroscopische en open technieken.47,48 Kim et al49 introduceerden in 2012 de resultaten van CA ligament en laterale half-geconjugeerde pees transfer voor chronische type V letsels. De resultaten waren veelbelovend en de half-gewrichtspees transfer vertegenwoordigde een voordeel waarbij verre morbiditeiten van de donorplaats en de kosten van een allograft pees of een synthetisch implantaat werden vermeden. In hun studie uit 2013 vergeleken von Heideken et al50 Rockwood type V letsels die onmiddellijk of vertraagd werden behandeld. De eerste groep scoorde beter op functie, invaliditeit, pijn en tevredenheid, en de belangrijkste punten waren moeilijker te bereiken met uitgestelde chirurgie.51

Complicaties na chirurgische behandeling van AC-gewrichtsdislocaties zijn over het algemeen specifiek voor elke techniek. Hardware falen en migratie resulterend in letsel aan de grote vaten evenals aseptische vreemd lichaam reactie of infectie kunnen voorkomen na het gebruik van implantaten en synthetische hechtingen.52 Chirurgische dissectie, boren in het sleutelbeen of schroeven kunnen de bloeddoorstroming in het bot verstoren, wat tot aanzienlijke osteolyse kan leiden. Als een direct gevolg zijn vroege of late fracturen van de processus coracoideus of het sleutelbeen waargenomen.12 Bovendien houdt elke techniek die een transplantaat of synthetisch materiaal mediaal van de processus coracoideus brengt een potentieel risico in voor de plexus brachialis en de arteria axillaris.52

Zowel de conservatieve als de chirurgische behandeling lijken uitstekende klinische resultaten te bieden. De snellere terugkeer naar atletische activiteiten na conservatieve behandeling zou een voordeel op korte termijn kunnen zijn, omdat deze patiënten persisterende pijn, ongemak of functionele ontevredenheid kunnen ontwikkelen. Acute letsels bij jongeren met langdurige, veel eisende sport- of recreatieve activiteiten kunnen daarom chirurgisch worden behandeld.51,53-54

Verschillende chirurgische procedures zijn beschreven voor de behandeling van acute en chronische AC-gewrichtsdislocaties, maar er is nog steeds geen gouden standaardbehandeling. Biomechanische overwegingen zouden kunnen helpen bij de keuze van het operatietype, maar er is geen bewijs dat een acute behandeling de vorige anatomie kan herstellen.

Verticale en horizontale stabiliteit van het AC-gewricht10 na de operatie zijn de belangrijkste factoren die het uiteindelijke resultaat beïnvloeden; in feite worden de beste resultaten geregistreerd bij patiënten met volledig stabiele gewrichten.11 Hoewel het synthetische transplantaat vanuit een biomechanisch standpunt doeltreffend is, kunnen transplantaatsplintering, slijtage en botopbouw rond de schroeven de mechanische sterkte na verloop van tijd in het gedrang brengen, vooral bij oudere patiënten en bij patiënten met een geringe claviculaire botdikte of osteoporose.11

Biologisch gezien biedt de chirurgische behandeling van een acuut letsel vooral een leidraad om de overblijvende vezels van het gescheurde ligament correct uit te lijnen en te laten genezen langs het neo-ligament.53-55 Biologische transplantaten bieden gewrichtsstabiliteit in het axiale en coronale vlak door middel van hechtingen van hun laterale stomp aan het acromion en zijn een waardevolle optie bij de behandeling van patiënten met postoperatieve recidiverende dislocatie als gevolg van falen van synthetische transplantaten.11,12,46

AC-letsels zijn veel voorkomende letsels waarvan het beheer direct gerelateerd is aan het type beschadiging. Hoewel de literatuur over het algemeen eensgezind is wat betreft de behandeling van sommige subtypes, is de ideale aanpak van type III letsels momenteel onderwerp van discussie. Bovendien moet, ondanks de beschikbaarheid van een groot aantal technieken, de beste chirurgische behandeling van AC-gewrichtslaesies nog worden gedefinieerd.

De laatste suggestie van de auteurs is om jonge mensen met hooggradige AC-dislocaties in een vroeg stadium chirurgisch te behandelen met synthetische hulpmiddelen met open of arthroscopische procedures met als doel een stabiel gewricht te verkrijgen. Een mini-open techniek laat een goed overzicht toe op de basis van het coracoid en laat een adequate reconstructie toe van de delto-trapezoidale fascie. Type III letsels moeten alleen chirurgisch worden behandeld bij patiënten met veeleisende sport- of werkactiviteiten.