Abstract
Er zijn ongeveer 2 miljoen hartkatheterisaties per jaar in de Verenigde Staten en met een ouder wordende bevolking blijft dit aantal stijgen. Ongewenste voorvallen als gevolg van deze procedure komen in lage percentages voor en omvatten beroerte, aritmie en myocardinfarcten. Als gevolg van het grote aantal procedures neemt het aantal ongewenste voorvallen toe. Beroerte na hartkatheterisatie (SCC) heeft een incidentie tussen 0,27 en 0,5% en is een van de meest invaliderende complicaties die leidt tot hoge mortaliteits- en morbiditeitscijfers. Gezien de relatief zeldzame klinische setting van beroerte na hartkatheterisatie, zijn behandelingsprotocols met betrekking tot het gebruik van IV of IA trombolyse nog niet voldoende ontwikkeld. Hier beschrijven we een geval van een 39-jarige man die een beroerte kreeg na een hartkatheterisatie waarbij intraveneuze trombolyse werd gebruikt hoewel de patiënt heparine kreeg vóór de hartkatheterisatie.
1. Achtergrond
Het aantal hartkatheterisaties dat elk jaar wordt uitgevoerd neemt toe, en daarom is het belangrijk te weten welke bijwerkingen aan de procedure zijn verbonden en, nog belangrijker, hoe met deze bijwerkingen moet worden omgegaan. Beroerte is een potentiële complicatie en de behandeling kan worden gecompliceerd als gevolg van recente katheterisatie. In een studie van 20.679 patiënten waarbij een CVA optrad bij 0,30% van de deelnemers, waren de meest voorkomende neurologische verschijnselen motorische of spraakgebreken met de combinatie van onvermogen om te reageren of een veranderde mentale status die optrad bij 45% van alle patiënten die een beroerte kregen. Volgens Hamon e.a. hadden patiënten die een beroerte kregen na PCI meer kans op diabetes mellitus, hypertensie, een eerdere beroerte en/of nierfalen.
Het beheer van een beroerte speelt een cruciale rol omdat er een verhoogde mortaliteit is bij patiënten met CVA. De studie uitgevoerd door Dukkipati et al. in 2004 was significant voor overlijden in 25% van degenen met CVA, vergeleken met 1,5% van degenen zonder CVA (). Dezelfde studie toonde aan dat 69% van de patiënten met een hemorragische beroerte en 21% van de patiënten met een ischemische beroerte in het ziekenhuis overleden. Vroegtijdige herkenning van neurologische stoornissen na hartkatheterisatie biedt de mogelijkheid tot interventie met trombolytische therapie. Het gebruik van heparine en een verlengde aPTT zijn echter contra-indicaties voor tPA en kunnen daarom frequente monitoring vereisen binnen het venster voor tPA.
2. Case Report
Dit is een 39-jarige man met een medische voorgeschiedenis van coronaire hartziekte waarvoor een coronaire bypass-transplantatie in 2009 en percutane coronaire interventie en stenting in 2008 aan de linker anterieur descenderende slagader en rechter coronaire slagader nodig waren. Patiënt heeft ook hypercholesterolemie en hypothyreoïdie. Hij kwam op de spoedeisende hulp met klachten over substernale pijn op de borst gepaard gaande met duizeligheid en kortademigheid. Dit kwam een tot twee keer per week voor. Zijn laatste stresstest was in 2013 en die was niet significant. Een maand geleden bezocht hij zijn cardioloog die hem aanraadde vaker nitroglycerine te gebruiken. Zijn pijn op de borst verbeterde aanvankelijk, maar de laatste week nam de pijn in hevigheid toe en straalde uit naar de linkerschouder. De patiënt ontkende misselijkheid, braken, zweten of verlies van bewustzijn. De pijn op de borst werd niet verergerd of verzacht door houding of medicatie. De vitale functies waren binnen de normale grenzen. Het lichamelijk onderzoek was normaal, inclusief het hart- en neurologisch onderzoek. De patiënt werd gezien door het hartteam en werd ingepland voor een hartkatheterisatie.
Een hartkatheterisatie werd uitgevoerd die geen vernauwing of ziekte van de vaten aantoonde. Zijn ejectiefractie was 65% en de vorige transplantaten en stent waren gepatenteerd. Het hartteam gaf de patiënt toestemming voor ontslag. De patiënt zou worden ontslagen, maar plotseling ontwikkelde hij linkszijdige zwakte en een hangend gezicht. De NIH beroerte schaal was 9. Het rapid response team werd gebeld en de patiënt onderging een CT-scan zonder contrast die geen bewijs toonde van een acute of significante intracraniële afwijking en geen bloeding. De patiënt werd overgebracht naar de ICU en het neurologisch team werd geraadpleegd. Neurologie raadde het gebruik van tPA aan omdat de patiënt binnen de periode was waarin dit mocht worden gebruikt. Bij het doornemen van de richtlijnen en contra-indicaties werd ontdekt dat de aPTT van de patiënt hoger was dan de bovenste normale limiet als gevolg van het recente gebruik van ongefractioneerde heparine voor hartkatheterisatie. Op dat moment nam het primaire team de beslissing om de aPTT na één uur opnieuw te controleren, aangezien de patiënt nog steeds binnen het therapeutische bereik voor tPA was. De herhaalde aPTT werd gerapporteerd in het normale bereik, waardoor de patiënt in aanmerking kwam voor trombolyse. De patiënt verdroeg deze ingreep goed en het hemoglobinegehalte bleef stabiel gedurende het hele ziekenhuisverloop. MRI werd uitgevoerd 24 uur na de interventie en toonde bewijs van acute ischemische veranderingen in de rechter anterieure pariëtale kwab in de regio van de rechter postcentrale gyrus. Bij ontslag waren de zwakte en het verslappen van het gezicht aan de linkerzijde van de patiënt aanzienlijk verbeterd. Zijn NIH beroerte schaal was slechts 1 bij ontslag. De patiënt werd in stabiele toestand naar huis ontslagen met aspirine en statine, volgens de aanbevelingen van de neurologie met nauwgezette poliklinische follow-up.
3. Discussie
Volgens de richtlijnen van de American Heart Association/American Stroke Association is het gebruik van IV TPA relatief gecontra-indiceerd bij patiënten die in de afgelopen 48 uur ongefractioneerde heparine hebben gekregen met een verhoogde geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT). De schijnbare biologische halfwaardetijd van ongefractioneerde heparine bedraagt ongeveer 60 tot 90 minuten en wordt geklaard via verzadigbare dosisafhankelijke receptorafhankelijke afbraak en langzamere ongeneeslijke klaringsmechanismen op basis van de nieren. Hogere doses, inclusief die boven de therapeutische niveaus, brengen een hoger risico van ongewenste voorvallen met zich mee, waaronder hemorragische complicaties, gezien de verhoogde afhankelijkheid van renale klaring. Terwijl het gebruik van IV TPA in de setting van acute ischemische beroerte binnen de gemeenschap vaak beperkt is door het onbekende begin van de symptomen of de presentatie buiten de vensterperiode, biedt beroerte na hartkatheterisatie een unieke relatief gecontroleerde setting aangezien de meeste patiënten worden gehospitaliseerd vóór de interventie. Een systematische multicentered review van 66 gevallen van acute ischemische beroerten na hartkatheterisatie door Khatri et al. (2008) toonde aan dat 12 van de 66 patiënten met een beroerte werden behandeld met een revascularisatie-aanpak en slechts 5 kregen alleen IV-trombolyse. Het toonde aan dat patiënten die trombolyse kregen in de setting van een beroerte na hartkatheterisatie een mediane verbetering in NIHSS score vertoonden van basislijn tot 24 uur van 6 vergeleken met 0 in de niet-trombolyse arm (). De mediane verandering van basislijn tot 7 dagen was 6,5 bij degenen die trombolyse kregen, vergeleken met 1,5 bij degenen zonder interventie (), wat verder bewijs levert voor het voordeel van vroege trombolyse in deze specifieke klinische setting.
In een andere retrospectieve studie van 419 patiënten met een beroerte die interventies ondergingen, werden 14 van hen geïdentificeerd als patiënten met een beroerte tijdens of onmiddellijk na een hartkatheterisatie. De studie toonde aan dat 50% van de patiënten een gunstige uitkomst had.
Hoewel het risico van hemorragische complicaties, waaronder intracerebrale hemorragie (ICH), een potentieel verwoestende complicatie blijft na het gebruik van trombolyse, waren er geen gerapporteerde gevallen van ICH binnen de trombolyse-arm in deze systematische review door Khatri et al. . Hoewel in dit overzicht een multicentrische benadering werd gebruikt, zou het nuttig zijn om een grote steekproefgrootte op te nemen in toekomstige studies waarin de werkzaamheid en veiligheid van trombolyse na SCC wordt beoordeeld.
4. Conclusie
Samengevat gaat het in dit geval om een patiënt die een hartkatheterisatie onderging en vervolgens een ischemische beroerte ontwikkelde. De patiënt werd met succes behandeld door het gebruik van tPA, maar door het recente gebruik van ongefractioneerde heparine was nauwlettender controle van de aPTT nodig. Er was een aanzienlijke klinische verbetering na het gebruik van trombolyse bij onze patiënt, een belangrijk aspect van het geval was de herhaalde controle van de aPTT. Hoewel onze patiënt aanvankelijk geen kandidaat leek voor trombolyse, moet rekening worden gehouden met de korte halfwaardetijd van ongefractioneerde heparine, zoals besproken, en moet deze relatieve contra-indicatie opnieuw worden beoordeeld gedurende de gehele vensterperiode voor trombolyse.
Huidig lijkt het gebruik van trombolyse in de setting van beroerte na hartkatheterisatie zowel casus- als instellingsgebonden te zijn, en verdere studies zijn nodig om de veiligheid en werkzaamheid van deze behandelingsbenadering beter te begrijpen, zodat behandelingsprotocollen kunnen worden opgesteld met betrekking tot deze specifieke interventie.
Afkortingen
| aPTT: | Activated partial thromboplastin time |
| CV ICU: | Cardiovasculaire intensive care unit |
| IA: | Intra-arterieel |
| ICH: | Intracraniële bloeding |
| IV: | Intraveneus |
| NIHSS: | National Institutes of Health Stroke Scale |
| PCI: | Percutane coronaire interventie |
| SCC: | Stroke after cardiac catheterization |
| tPA: | Tissue plasminogen activator. |
Belangenverstrengeling
Er is geen sprake van belangenverstrengeling tussen de auteurs.