Evaluatie van maligne ascites

Achtergronden Maligne ascites is de ophoping van buikvocht als gevolg van de directe gevolgen van kanker. Deze Fast Fact bespreekt de oorzaken en diagnose van maligne ascites. Fast Fact #177 zal de behandeling ervan bespreken.

Pathofysiologie De pathofysiologie van maligne ascites is onvolledig begrepen. Tot de mechanismen die een rol spelen, behoren tumorgerelateerde obstructie van de lymfedrainage, verhoogde vasculaire permeabiliteit, overactivering van het renine-angiotensine-aldosteron systeem, neoplastische vochtproductie, en productie van metalloproteïnasen die de extracellulaire matrix afbreken. Portaal veneuze compressie kan ook optreden door metastatische invasie van de lever, wat leidt tot peritoneale vochtophoping.

Natuurlijke geschiedenis De meest voorkomende vormen van kanker die geassocieerd worden met ascites zijn adenocarcinomen van de eierstok, borst, colon, maag en pancreas. De mediane overleving na de diagnose van kwaadaardige ascites is in het bereik van 1-4 maanden; de overleving is geneigd om langer te zijn voor ovarium-en borstkankers als systemische anti-kanker behandelingen beschikbaar zijn.

Presentatie en diagnostiek Symptomen zijn onder andere abdominale distensie, misselijkheid, braken, vroegtijdige verzadiging, dyspneu, oedeem in de onderste ledematen, gewichtstoename, en verminderde mobiliteit. Bij lichamelijk onderzoek kunnen de volgende bevindingen worden gevonden: abdominale distensie, uitpuilende flanken, verschuivende dofheid en een vloeistofgolf. Röntgenfoto’s van de buik zijn niet specifiek, maar kunnen een wazig of “matglazen” beeld vertonen. Echografie of CT-scan kan de aanwezigheid van ascites bevestigen en ook aantonen of de vloeistof is gelokaliseerd in afzonderlijke gebieden van de buikholte.

Er zijn veel mogelijke oorzaken van ascites bij de kankerpatiënt: peritoneale carcinomatose, kwaadaardige obstructie van drainerende lymfevaten, poortader trombose, verhoogde portale veneuze druk van cirrose, congestief hartfalen, constrictieve pericarditis, nefrotisch syndroom, en peritoneale infecties.

Afhankelijk van de klinische presentatie en de verwachte overleving, is een diagnostische evaluatie meestal geïndiceerd, omdat het zowel de prognose als de behandelingsaanpak zal beïnvloeden. Belangrijke tests zijn het serumalbumine- en eiwitgehalte en een gelijktijdige diagnostische paracentesis, waarbij het aantal witte bloedcellen in ascitisch vocht, albumine, eiwit en cytologie wordt gecontroleerd.

Classificatie De oude classificatie van exsudatieve versus transsudatieve ascites is geactualiseerd door het gebruik van de serum-ascites albumine gradiënt (SAAG).

SAAG = (de serum albumine concentratie) – (ascitic fluid albumine concentratie).

Een SAAG > 1,1 g/dl duidt op ascites die, althans gedeeltelijk, te wijten is aan verhoogde portale druk, met een nauwkeurigheid van 97%. Dit komt het meest voor bij patiënten met cirrose, levercongestie, CHF of poortadertrombose.

A SAAG < 1,1 g/dl wijst niet op portale hypertensie, met een nauwkeurigheid van 97%; komt het meest voor bij peritoneale carcinomatose, een infectieus proces van het peritoneum, nefrotisch syndroom, of ondervoeding/hypoalbuminemie.

Cytologische evaluatie is ongeveer 97% gevoelig in gevallen van peritoneale carcinomatose, maar is niet nuttig bij de opsporing van andere vormen van maligne ascites ten gevolge van massale levermetastase of maligne obstructie van lymfevaten.

1. Thomas J, von Gunten CF. Diagnose en behandeling van ascites. In: Berger AM, Von Roenn J, Schuster J, eds. Beginselen en praktijk van palliatieve zorg en ondersteunende oncologie. 3e editie. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006.
2. Adam RA, Adam YG. Maligne ascites: verleden, heden en toekomst. J Am Coll Surg. 2004; 198:999-1011.
3. Spratt JS, Edwards M, Kubota T, et al. Peritoneal carcinomatosis: anatomy, physiology, diagnosis, management. Current Problems in Cancer. 1986; 10:553-584.
4. Becker G. Galandi D. Blum HE. Maligne ascites: systematic review and guideline for treatment. Eu J Cancer. 2006; 42:589-97.
5. Aslam N, Marino CR. Maligne ascites: nieuwe concepten in pathofysiologie, diagnose en behandeling. Arch Int Med. 2001; 161:2733-7.

Versie Geschiedenis: Versie copy-edited in mei 2009; vervolgens opnieuw juli 2015.