Bookshelf

Clinical Significance

Een vergroting van de schildklier is meestal het gevolg van een verhoogde hypofyseafscheiding van TSH of lymfocytenproductie van TSH-achtige immunoglobulinen. Daarnaast kan een aantal inflammatoire, infiltratieve en neoplastische ziekten struma veroorzaken. Lichamelijk onderzoek stelt de clinicus in staat een onderscheid te maken tussen deze mogelijkheden.

De hypofyse scheidt meestal een teveel aan TSH af om een tekort in de biosynthese van schildklierhormoon te compenseren. Aanvankelijk veroorzaakt TSH een symmetrische vergroting van de schildklier. Na verloop van tijd kan de klier asymmetrisch en multinodulair worden. Een dominante knobbel in een multinodulaire klier kan lijken op een neoplastisch proces. Immunoglobulines die TSH-stimulatie nabootsen, veroorzaken ook een symmetrische struma, maar omdat de hormoonbiosynthese niet defect is, kan thyrotoxicose het gevolg zijn. Deze struma’s worden vrij vasculair en kunnen een bruit en een sensatie vertonen. Wanneer “destructief” immunoglobuline overheerst bij auto-immuun schildklierziekte, kan men een karakteristieke fijn nodulaire (“cobblestone”) textuur voelen. Auto-immuun schildklierziekte kan ook uninodulaire of multinodulaire laesies veroorzaken die niet te onderscheiden zijn van neoplasie. Hoewel autoimmuunschildklierontsteking zelden pijnlijk is, gaan ontstekingsziekten gepaard met een gevoelige schildklier. Subacute thyroiditis, de meest voorkomende inflammatoire schildklierziekte, vergroot meestal de hele klier, maar kan zich ook presenteren met een dominante massa. Acute bacteriële infecties, hoewel meer focaal, zijn gemakkelijk te onderscheiden door hun exquise gevoeligheid en de warmte en roodheid van de bovenliggende huid.

Hoewel een dominante knobbel in een diffuus abnormale klier een maligniteit kan herbergen, denkt de arts het vaakst aan deze diagnostische mogelijkheid bij een solitaire knobbel in een verder normale klier. Deze palpabele afwijkingen vereisen verdere evaluatie, die een sonografie, een radionuclidescan of, bij voorkeur, microscopisch weefselonderzoek kan omvatten. De relatieve verdiensten van elk van deze diagnostische manoeuvres zijn elders in detail beschreven.

Het vinden van struma op zich impliceert niet noodzakelijk dat de klier het lichaam voorziet van een ongeordende hoeveelheid schildklierhormoon. Wanneer de schildklierfunctie zodanig is veranderd, vertoont de patiënt systemische verschijnselen als gevolg van een te grote of te geringe perifere werking van schildklierhormoon. Tabel 138.1 geeft een overzicht van de veel voorkomende symptomen en verschijnselen die het gevolg zijn van een te grote hoeveelheid circulerend schildklierhormoon. Veel patiënten zullen meerdere van deze symptomen hebben, en het komt zelden voor dat ze allemaal afwezig zijn bij klinisch significante thyrotoxicose. Hyperthyreoïdie is meestal het gevolg van auto-immuunproductie van schildklierstimulerende immunoglobulines en staat in Amerika bekend als de ziekte van Graves. Nodulaire struma’s kunnen ook hyperthyreoïdie veroorzaken als gevolg van een overmatige “autonome” productie van schildklierhormoon. Een solitaire toxische nodule onderdrukt gewoonlijk de rest van de klier en verschijnt als een unilaterale struma, vaak zonder palpabele klier contralateraal. De inname van farmacologische hoeveelheden exogeen schildklierhormoon onderdrukt de volledige klier, zodat er geen palpabel weefsel overblijft in het geval van thyrotoxicose. Granulomateuze en lymfocytaire thyroïditis kan de folliculaire architectuur van de schildklier verstoren, waarbij voldoende hoeveelheden opgeslagen hormoon vrijkomen om voorbijgaande thyrotoxicose te veroorzaken.