1 De normale borst

Doe de hoofdstukquiz voor en na het lezen van dit hoofdstuk.

Open hoofdstukquiz

Inhoud

• Doelstellingen
• Casusbeschrijvingen
• Normaal borstbeeld
• Normale anatomie van de borst
• Veranderingen in de borst die verontrustend kunnen zijn
• Gevalstudies

Doelstellingen

Wanneer u deze module hebt afgerond, moet u in staat zijn om:

• Het uiterlijk en de anatomie van een normale borst kunnen beschrijven.
• De normale ontwikkelingsveranderingen van de borst na de geboorte, tijdens de puberteit en zwangerschap en bij ouderen kunnen beschrijven.
• Begrijpen dat knobbels en veranderingen in de borst normaal kunnen zijn.

Casus 1

Een ongeruste moeder brengt haar 11-jarige dochter naar een kliniek met de klacht dat ze een harde knobbel achter haar ene tepel heeft opgemerkt. Aan de andere kant is niets abnormaals te voelen. De moeder wil weten of de borst van het kind normaal is, aangezien zij borstkanker heeft gehad.

1. Moet de moeder zich zorgen maken dat haar dochter een knobbel onder één tepel heeft?
2. Is het normaal om slechts aan één kant een knobbel in de borst te krijgen?
3. Betekent dit dat de ene borst altijd groter zal zijn dan de andere?
4. Zou u zich meer zorgen maken als de borstknobbel van de dochter pijnlijk was?

Studie 2

Een vrouw van 22 jaar klaagt elke maand voor haar menstruatie over pijnlijke borsten. Ze heeft ook een aantal knobbels in haar beide borsten opgemerkt. Ze heeft altijd omgekeerde tepels gehad.

1. Is het normaal om pijnlijke borsten te hebben?
2. Wordt u bezorgd over haar omgekeerde tepels?
3. Wat is de meest voorkomende oorzaak van meerdere knobbels in de borsten bij een jonge vrouw?
4. Wat is ANDI?
5. Op welke leeftijd treden fibroadenomen meestal op?

Studie 3

Een vrouw van 25 jaar presenteert zich 3 maanden na de geboorte van haar baby. Zij heeft geen borstvoeding gegeven. Haar klacht is dat haar borsten zachter zijn geworden en van vorm zijn veranderd.

1. Welke normale veranderingen vinden plaats in de borsten van een vrouw vroeg in de zwangerschap?
2. Welke borstveranderingen kunnen worden verwacht na de zwangerschap en het geven van borstvoeding?
3. Kunnen deze veranderingen worden voorkomen als de moeder ervoor kiest geen borstvoeding te geven?
4. Welke verdere borstveranderingen zullen zich waarschijnlijk voordoen als ze ouder wordt?

Normaal borstuitzicht

1-1 Wat is een borst?

Borsten zijn speciaal gemodificeerde klieren in de huid en zijn bij de geboorte bij alle zuigelingen aanwezig. De borstomvang van de foetus neemt toe naarmate de zwangerschap vordert. Daarom kunnen de borsten zeer klein zijn bij premature zuigelingen.

Normaal is één borst aan weerszijden van de borstkas aanwezig. Er kunnen echter een of meer bijkomende (extra) tepels of borsten aanwezig zijn langs de ‘borstlijn’ van de oksel tot aan de lies. Veel dieren zoals honden hebben een aantal borsten langs deze lijn.

Opmerking Borsten of borstklieren zijn aanwezig bij alle zoogdieren.

Figuur 1-1: De borstlijn

1-2 Hoe zien borsten er normaal uit bij de geboorte?

Bij voldragen baby’s zijn de tepel en het tepelhof goed ontwikkeld en kan onder de tepel een klein knobbeltje, borstknop genoemd, worden gevoeld. Het tepelhof is het roze gebied rond de tepel. De borstknop bestaat uit klierweefsel dat gegroeid is door de aanwezigheid van geslachtshormonen in de foetus. Het uiterlijk van de borsten en de aanwezigheid van borstknoppen zijn bij jongens en meisjes hetzelfde.

Licht vergrote borsten bij pasgeborenen zijn normaal

1-3 Veranderen de borsten tijdens de eerste levensmaanden?

Ja. Gedurende de eerste maanden na de geboorte kunnen een of beide borstknoppen gedurende enkele weken verder uitzetten en zelfs kleine hoeveelheden melk produceren. Deze normale veranderingen in de borsten zijn het gevolg van geslachtshormonen die door de zuigeling worden geproduceerd. Na enkele maanden worden geen geslachtshormonen meer geproduceerd en verdwijnt de borstknop.

Probeer geen melk af te persen, want dit kan leiden tot infectie van de borst.

Opmerking Bij de normale foetus en pasgeboren zuigeling worden geslachtshormonen geproduceerd door de eierstokken, de teelballen en de bijnieren.

1-4 Wat gebeurt er met de borsten tijdens de puberteit?

Op de leeftijd van ongeveer 10 jaar beginnen de eierstokken van het vrouwelijk kind de geslachtshormonen oestrogeen en progesteron te produceren. Dit wordt de puberteit genoemd. De geslachtshormonen zorgen ervoor dat de borst zich begint te ontwikkelen met vergroting van de tepel en het tepelhof. Onder de tepel en het tepelhof ontwikkelt zich een borstknop. Deze normale veranderingen treden meestal in beide borsten tegelijk op. Het is gebruikelijk dat de borstknoppen zacht zijn.

1-5 Is het abnormaal als de ene borst zich sneller begint te ontwikkelen dan de andere?

Nee. Eén borstknop kan zich het eerst beginnen te ontwikkelen, zodat de borsten van verschillende grootte zijn (ze zijn asymmetrisch). Dit is normaal en komt vaak voor. Na verloop van tijd zullen beide borsten normaal in omvang toenemen. U hoeft zich geen zorgen te maken dat het borstgezwel kwaadaardig is, want borstkanker komt bij meisjes in de puberteit niet voor.

Asymmetrische borsten komen in de puberteit vaak voor.

1-6 Wanneer is de borstontwikkeling in de puberteit voltooid?

Normaal gesproken bereiken de borsten hun normale vorm tegen de leeftijd van ongeveer 18 jaar. Sommige individuen hebben grotere borsten dan anderen. De borstgrootte volgt meestal een trend in de familie.

1-7 Zijn de borsten van een vrouw meestal allebei even groot?

Meer dan 50% van de vrouwen heeft één borst die iets groter lijkt dan de andere. Deze lichte asymmetrie is normaal.

1-8 Wat gebeurt er met het uiterlijk van de borsten in de vroege volwassenheid?

De borsten kunnen blijven vergroten en beginnen te hangen, zelfs als de vrouw niet zwanger is. Deze verandering in borstgrootte en -vorm is normaal.

Figuur 1-2: De normale stadia van borstontwikkeling

Normale anatomie van de borst

1-9 Wat is de vorm van de normale borst?

De borst heeft de vorm van een peer en het staartje van het borstweefsel reikt tot onder de arm. Sommige vrouwen hebben borstweefsel dat in de oksel voelbaar is. Dit kan beter merkbaar zijn tijdens de zwangerschap.

Figuur 1-3: De vorm van de normale borst

1-10 Wat is de structuur van de normale borst?

De borst bestaat uit:

• De tepel
• De tepelhof
• Over 10 of meer lobben
• Steun- en vetweefsel

Figuur 1-4: De normale structuren van de volwassen borst

1-11 Wat is het uiterlijk van een normale tepel en tepelhof?

Het tepel-tepelhofcomplex (NAC) bestaat uit de tepel, die meestal uitsteekt, en het omliggende gepigmenteerde tepelhof. Onder de huid van de tepelhof bevindt zich een spiercirkel die samentrekt wanneer de tepel of het tepelhof wordt aangeraakt. De tepelhof heeft zweetklieren die te zien zijn als licht verheven bleke puntjes.

Opmerking Rondom de tepel liggen cirkelvormige spiervezels. Het is normaal om kleine knobbeltjes op het tepelhof te hebben die de openingen van Montgomery’s tuberkels zijn.

Het tepel-areola complex (NAC) bestaat uit zowel de tepel als het omringende tepelhof.

Figuur 1-5: Het uiterlijk van het normale tepel- tepelhofcomplex

1-12 Wat is de functie van de kwabben?

De kwabben (die uit vele kwabben bestaan) zijn klierstructuren. De belangrijkste kwabben monden uit in kanalen die uitkomen op de tepel. Tijdens de zwangerschap (en bij pasgeborenen) produceren de kwabben melk.

Figuur 1-6: De kwabben monden uit in kanalen die uitkomen op de tepel

1-13 Waarom is het steun- en vetweefsel in de borst belangrijk?

Het steunweefsel helpt de borst zijn vorm te geven, terwijl de hoeveelheid vetweefsel de grootte van de borst bepaalt. Zowel het steunweefsel als het vetweefsel (stroma) bevindt zich rond de kwabben. De hoeveelheid steun- en vetweefsel varieert enorm tussen individuen.

De basisanatomie van de mannelijke borst is dezelfde als die van de vrouwelijke borst, maar de borsten vergroten zich meestal niet tijdens de puberteit.

Opmerking Borstvergroting tijdens de puberteit bij mannen wordt gynaecomastie genoemd. Dit kan gênant zijn, maar verdwijnt meestal binnen enkele maanden zonder enige behandeling. Het komt meestal voor in slechts één borst.

1-14 Waarom is de lymfedrainage van de borsten belangrijk?

Alle organen in het lichaam gebruiken zowel het bloed- als het lymfestelsel om vocht uit de weefsels af te voeren. Op deze manier helpt het lymfestelsel ongewenste cellen en afval (afbraakproducten) te verwijderen. De lymfevaten (lymfevaten) voeren lymfe (weefselvocht) af naar plaatselijke lymfeklieren die als zeven fungeren en abnormale cellen verwijderen, die zowel infectueuze cellen als kankercellen kunnen zijn. Als kanker zich in een orgaan ontwikkelt, is de volgende plaats waarnaar de kanker zich meestal zal verspreiden de afvoerende lymfeklier. De borst draineert meestal naar de lymfeklieren in de axilla (oksel), maar soms ook naar de lymfeklieren in de borst. Het is daarom belangrijk om bij het onderzoek van een borst altijd naar oksellymfeklieren te voelen.

Alle vrouwen met borstklachten moeten ook hun oksels laten onderzoeken.

1-15 Hoe worden borsten beïnvloed door de menstruatiecyclus van een vrouw?

De borsten veranderen met de menstruatiecyclus omdat de borsten worden beïnvloed door de hoeveelheid geslachtshormonen die worden aangemaakt. Elke maand neemt de omvang van de borsten toe tot de menstruatie begint. Zodra de menstruatie begint, nemen de borsten in omvang af. Als een vrouw knobbelige borsten heeft, hebben de knobbels ook de neiging groter te worden voordat de menstruatie begint. Daarom is het gemakkelijker een borst te onderzoeken nadat de menstruatie is afgelopen en vóór dag 14 van de cyclus (d.w.z. 14 dagen na het begin van de menstruatie), wanneer de borsten weer groter zullen worden.

1-16 Hoe veranderen de borsten tijdens de zwangerschap?

Tijdens de zwangerschap verdubbelen de borsten in omvang en gewicht onder invloed van de grote hoeveelheden geslachtshormonen die door de moeder en de foetus worden geproduceerd. De veranderingen beginnen heel vroeg in de zwangerschap en borstvergroting en -gevoeligheid kunnen het eerste symptoom van zwangerschap zijn. De omvang van de kwabben neemt dramatisch toe. De tepels kunnen meer naar buiten steken en het tepelhof kan groter worden en meer gepigmenteerd zijn.

Opmerking De bloedstroom naar de borsten neemt toe en de aders kunnen duidelijker worden.

Veranderingen in de borsten met gevoeligheid kunnen het eerste symptoom van zwangerschap zijn.

1-17 Hoe veranderen de borsten tijdens het geven van borstvoeding?

Colostrum kan vlak voor de bevalling aanwezig zijn, maar de melkproductie neemt pas enkele dagen na de geboorte van de zuigeling toe. De melkproductie gaat door zolang de zuigeling nog borstvoeding geeft. Wanneer de zuigeling stopt met voeden, neemt de melkproductie in de loop van enkele dagen snel af.

Opmerking Het hormoon prolactine leidt tot de melkproductie, terwijl de afscheiding van oxytocine tijdens het voeden leidt tot de aflaatreflex wanneer de melk uit beide tepels druppelt.

1-18 Welke veranderingen worden waargenomen na het geven van borstvoeding?

De borsten nemen in omvang af en kunnen teruggaan naar de grootte die ze vóór de zwangerschap hadden, maar de kanalen blijven dezelfde. De grootte hangt af van de gewichtstoename en grotere borsten zijn het gevolg van meer vet. De borsten hangen over het algemeen slapper dan voor de zwangerschap. De donkere tepel en tepelhof blijven bestaan.

Bij een vrouw die geen borstvoeding geeft, kunnen nog kleine hoeveelheden melk tot uiting komen.

Deze veranderingen in borstgrootte en -vorm worden na de zwangerschap waargenomen, zelfs als de vrouw haar zuigeling geen borstvoeding heeft gegeven.

1-19 Hoe veranderen de borsten als een vrouw ouder wordt?

Na de leeftijd van 35 jaar begint het borstweefsel te krimpen (involuut). Het klierweefsel in de kwabben begint verloren te gaan en wordt aanvankelijk vervangen door vezelig weefsel en cysten en later door vet.

Als de eierstokken van een vrouw stoppen met het produceren van geslachtshormonen op ongeveer de leeftijd van 50 jaar, gaat ze in de menopauze. Hierdoor nemen de kwabben nog meer in omvang af en worden ze vervangen door vetweefsel. De borsten worden zachter en gaan meer hangen (hangend of ptotisch).

Het gebruik van hormoonvervangingstherapie (HRT) vertraagt dit verouderingsproces. Over het algemeen worden de borsten groter en zachter (door een toename van vet) naarmate een vrouw ouder wordt.

Na de menopauze worden de borsten zachter.

Veranderingen in de borst die zorgwekkend kunnen zijn

1-20 Welke normale borstveranderingen kunnen een probleem worden?

Er zijn een aantal normale veranderingen in de borst die niet kwaadaardig (kankerachtig) zijn, maar wel kunnen leiden tot de vorming van knobbels. Deze veranderingen worden aberraties van normale ontwikkeling en involutie of ANDI genoemd. Deze zijn belangrijk omdat het moeilijk kan zijn uit te maken of veranderingen in een borst veroorzaakt worden door ANDI of door een ernstige ziekte zoals kanker.

Opmerking Een afwijking is geen abnormaliteit, ziekte of kanker, maar een variatie van normaal die symptomen en verschijnselen kan veroorzaken die klinisch van belang kunnen zijn voor zowel vrouwen als zorgverleners. ANDI is een term die wordt gebruikt om de meeste goedaardige borstaandoeningen te omvatten.

Aberraties van normale ontwikkeling en involutie (ANDI) komen vaak voor en kunnen klinische bezorgdheid veroorzaken.

1-21 Hoe kunnen deze normale borstveranderingen het best worden benaderd?

Het is nuttig om vrouwen met borstveranderingen in drie leeftijdscategorieën in te delen:

• Ontwikkelingsveranderingen die optreden tijdens de eerste jaren bij jonge vrouwen (15 tot 25 jaar)
• Veranderingen als gevolg van de menstruatiecyclusactiviteit die optreden tijdens de rijpe voortplantingsjaren (25 tot 45 jaar)
• Veranderingen die optreden tijdens de fase van borst involutie (35 tot 55 jaar of langer bij vrouwen die een hormoonvervangende therapie volgen)

Alle veranderingen in deze drie leeftijdscategorieën worden veroorzaakt door hormonale effecten in de borsten. Aangezien de cyclische hormonale veranderingen tijdens de rijpe voortplantingsjaren langer aanhouden, komen ANDI bij deze vrouwen het meest voor.

De normale veranderingen die in de borst van een vrouw plaatsvinden, worden bepaald door de leeftijd.

1-22 Welke veranderingen treden op in de eerste jaren?

• Fibroadenomen
• Grote borsten
• Ingekeerde tepels

1-23 Wat zijn fibroadenomen?

Fibroadenomen (of fibroadenomata) zijn pijnloze, goedaardige knobbels die ontstaan als gevolg van overmatige kwabontwikkeling. Ze worden meestal gezien bij jonge vrouwen tussen de 15 en 25 jaar, maar kunnen ook bij oudere vrouwen voorkomen. Het is ongebruikelijk om na de leeftijd van 35 jaar een nieuw fibroadenoom te krijgen. Vaak vormen ze zich bij jonge vrouwen, maar worden ze pas ontdekt als de borst zachter wordt. Fibroadenomen kunnen alleen worden ontdekt wanneer een echografie of mammografie wordt gemaakt.

Veel vrouwen hebben meer dan één fibroadenoom. Over het algemeen worden ze 1-2 cm groot. Omdat ze uit borstweefsel bestaan, nemen ze in omvang toe of af naarmate de borstomvang verandert. Daarom kunnen ze tijdens de zwangerschap in omvang toenemen. Soms wordt een fibroadenoom heel groot (reuzenfibroadenoom).

Een fibroadenoom voelt over het algemeen glad aan en is zeer beweeglijk.

Het is heel belangrijk om een juiste diagnose van een fibroadenoom te stellen, omdat het hetzelfde kan aanvoelen als een borstkanker.

De juiste diagnose van een fibroadenoom is belangrijk omdat een borstkanker kan aanvoelen als een fibroadenoom.

Figuur 1-7: Het uiterlijk van een fibroadenoom

Figuur 1-8: Het nodulaire uiterlijk van een fibroadenoom. Goedaardige knobbels (zoals fibroadenomen) liggen binnen normaal borstweefsel.

1-24Wanneer worden borsten als te groot beschouwd?

De grootte van de borsten hangt af van de hoeveelheid vezelig en vetweefsel. Er is een grote variatie in borstomvang bij volwassenen. Wat als normaal wordt beschouwd, verschilt ook tussen verschillende groepen mensen. Sommige borsten blijven groeien na de puberteit en een te grote borstomvang kan een probleem vormen en ontevredenheid en verlegenheid veroorzaken.

1-25 Hoe ziet een normale tepel eruit?

Er is een breed scala aan normale tepelvorm en -grootte. Vorm en kleur veranderen vaak tijdens de zwangerschap. Het is normaal en kan volkomen normaal zijn om een omgekeerde (naar binnen draaiende) tepel te hebben. Het is echter abnormaal als een tepel plotseling omgekeerd wordt, omdat dit een teken van borstkanker kan zijn. Eczeem van de tepel is eveneens abnormaal.

1-26 Welke veranderingen kunnen zich voordoen tijdens de rijpe voortplantingsjaren?

De meest voorkomende normale verandering is pijn in de borst (mastalgie) die meestal erger is in de dagen voor de menstruatie begint.

1-27 Welke veranderingen kunnen zich voordoen tijdens het stadium van borst involutie?

• Cystevorming
• Duct ectasia (verwijding van ducten)
• Nippelinversie

1-28 Wat zijn borstcysten en wanneer komen ze voor?

Vochtgevulde cysten komen vaak voor bij vrouwen tussen de 35 en 55 jaar oud. Ze komen meestal voor in de menopauze en zijn zeldzaam na de menopauze. Ze kunnen pijnlijk of gevoelig zijn, vooral voor de menstruatie. Ze voelen glad aan. Vaak is er meer dan één cyste.

Figuur 1-9: Borst met cyste

1-29 Wat is duct ectasia en wanneer komt het voor?

Meestal na de menopauze. Het wordt veroorzaakt door verwijde kanalen onder de tepel, wat kan resulteren in een niet-bloedige tepelafscheiding of een omgekeerde tepel. De kanaaltjes verwijden naarmate ze de tepel naderen. Er kan vocht uit het kanaaltje lekken, wat littekenvorming achter de tepel en een omgekeerde tepel veroorzaakt. Een tepelafscheiding kan een teken van kanker zijn.

Zowel een omgekeerde tepel als tepelafscheiding kunnen tekenen van borstkanker zijn.

Studie 1

Een ongeruste moeder brengt haar 11-jarige dochter naar een kliniek met de klacht dat zij een harde knobbel achter haar ene tepel heeft opgemerkt. Aan de andere kant is niets abnormaals te voelen. De moeder wil weten of de borst van het kind normaal is, aangezien zij borstkanker heeft gehad.

Moet de moeder zich zorgen maken dat haar dochter een knobbel onder één tepel heeft?

Nee. Een knobbel onder de tepel van een meisje van 11 jaar is een vroeg teken van de puberteit.

Is het normaal om slechts aan één kant een knobbel in de borst te krijgen?

Ja. Asymmetrische borstontwikkeling komt veel voor.

Betekent dit dat ze altijd één borst groter zal hebben dan de andere?

Nee. Verdere borstontwikkeling zou normaal moeten zijn. Veel volwassen vrouwen hebben echter één borst iets groter dan de andere.

Zou u zich meer zorgen maken als de borstknobbel van de dochter pijnlijk was?

Nee. Normaal borstweefsel kan pijnlijk zijn.

Studie 2

Een vrouw van 22 jaar klaagt elke maand voor haar menstruatie over pijnlijke borsten. Ze heeft ook een aantal knobbels in haar beide borsten opgemerkt. Ze heeft altijd omgekeerde tepels gehad.

Is het gebruikelijk om pijnlijke borsten te hebben?

Pijnlijke of gevoelige borsten (mastalgie) is een veel voorkomende klacht in de dagen voor een menstruatie. Deze klachten verdwijnen meestal zodra de menstruatie begint.

Zou u zich zorgen maken over haar omgekeerde tepels?

Nee, want die zijn al aanwezig sinds de puberteit.

Wat is de meest voorkomende oorzaak van meerdere borstknobbels bij een jonge vrouw?

Fibroadenomen. Deze aandoening is een voorbeeld van ANDI.

Wat is ANDI?

Aberraties van normale ontwikkeling en involutie. Dit zijn veel voorkomende borstveranderingen die bij normale vrouwen worden gezien. Ze zijn belangrijk omdat ze klinische ongerustheid kunnen veroorzaken bij zowel de vrouw als het klinisch personeel.

Op welke leeftijd ontstaan fibroadenomen gewoonlijk?

Gewoonlijk tussen 15 en 25 jaar.

Studie 3

Een vrouw van 25 jaar presenteert zich 3 maanden na de geboorte van haar baby. Zij heeft geen borstvoeding gegeven. Haar klacht is dat haar borsten zachter zijn geworden en van vorm zijn veranderd.

Welke normale veranderingen vinden plaats in de borsten van een vrouw vroeg in de zwangerschap?

De borsten vergroten en worden gevoelig. Dit kunnen de vroegste symptomen van zwangerschap zijn. Door de hoge hoeveelheid geslachtshormonen worden de kwabben groter, terwijl de tepel en het tepelhof donkerder worden.

Welke veranderingen van de borsten kunnen worden verwacht na de zwangerschap en de borstvoeding?

De borsten nemen weer hun normale grootte aan, tenzij de vrouw is aangekomen. Ze zullen zachter worden en de neiging hebben te gaan hangen.

Kunnen deze veranderingen worden voorkomen als de moeder ervoor kiest geen borstvoeding te geven?

Nee, want deze normale veranderingen zullen zich ook voordoen als de vrouw geen borstvoeding heeft gegeven.

Welke verdere borstveranderingen zullen zich waarschijnlijk voordoen als ze ouder wordt?

Na de leeftijd van 35 jaar begint het borstweefsel te krimpen (involuteren) als de kwabben beginnen te verslappen. De omvang van de borsten kan echter toenemen door een toename van het vetweefsel.