Los profesionales de la salud mental saben que la toma de notas es un componente esencial de la buena atención al paciente. Las notas detalladas ayudan a los profesionales de la salud mental a diagnosticar y tratar a los pacientes con rapidez y precisión. También ayudan a los pacientes a tomar decisiones informadas sobre su salud.
Todos los profesionales sanitarios están obligados a documentar adecuadamente la información médica. En el campo de la salud mental, los consejeros, psicólogos y otros profesionales se basan en notas de progreso y notas de psicoterapia detalladas y minuciosas para elaborar planes de tratamiento.
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Las notas de progreso y las notas de psicoterapia son igual de importantes pero enormemente diferentes. Ambos deben cumplir con las normas de privacidad a su manera.
En 1996, el Congreso aprobó la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) para proteger la privacidad y la seguridad de la información médica. Para aplicar la HIPAA se publicaron las Normas de Privacidad de la Información Médica Individual, o la Regla de Privacidad.
Desde 2003, la Oficina de Derechos Civiles (OCR) ha recibido más de 177.854 quejas y ha realizado más de 884 revisiones de cumplimiento. Dado que una violación de la HIPAA no es algo que una práctica de la salud quiere para su reputación o el bienestar de un paciente, es importante que cada empleado de la salud es consciente de las normas de la HIPAA y las consecuencias de las violaciones de privacidad.
En este post, vamos a explorar las regulaciones de la HIPAA y cómo se diferencian entre las notas de psicoterapia y notas de progreso. También veremos los diferentes elementos que incluyen las notas de psicoterapia y de progreso, y por qué ambas son componentes necesarios de la atención al paciente.
¿Qué son las notas de psicoterapia?
Las notas de psicoterapia, también llamadas notas de proceso o privadas, son notas tomadas por un profesional de la salud mental durante una sesión con un paciente. Las notas de psicoterapia suelen incluir las hipótesis del consejero o psicólogo sobre el diagnóstico, las observaciones y cualquier pensamiento o sentimiento que tengan sobre la situación única del paciente. Después de aprender más sobre el paciente, el consejero puede referirse a sus notas a la hora de determinar un plan de tratamiento eficaz.
Estas notas se mantienen separadas de los registros médicos y de la información de facturación, y los proveedores no están autorizados a compartir las notas de psicoterapia sin la autorización del paciente. El paciente no tiene derecho a acceder a estas notas. En general, las notas de psicoterapia pueden incluir:
- Observaciones
- Hipótesis
- Preguntas a los supervisores
- Cualquier pensamiento o sentimiento relacionado con la sesión de terapia
A diferencia de las notas de progreso, las notas de psicoterapia son privadas y no incluyen:
- Detalles o registros de la medicación
- Resultados de pruebas
- Resumen del diagnóstico o del plan de tratamiento
- Resumen de los síntomas y del pronóstico
- Resumen del progreso
Las notas de psicoterapia reciben una protección especial en virtud de la Regla de Privacidad porque contienen información sensible y porque son las notas personales de un terapeuta. No contienen información relacionada con los registros médicos, el tratamiento o las operaciones de atención médica de un paciente y, por lo tanto, no necesitan ser compartidas con los pacientes o el personal. Este tipo de notas están pensadas para ayudar al terapeuta a hacer su trabajo de la mejor manera posible.
Si un consejero ve una razón para compartir sus notas de psicoterapia, primero debe obtener la autorización del paciente. Sin embargo, las siguientes circunstancias no requieren autorización y, en algunos casos, un consejero puede estar obligado a revelar sus notas:
- Para utilizar las notas para el tratamiento
- Para defenderse en un tribunal
- Durante una investigación del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS)
- Como exige la ley
- Para prevenir una amenaza grave Para la salud o seguridad pública
- Para las actividades legales de un examinador médico o forense
Porque las notas de psicoterapia no son una parte requerida del trabajo de un consejero y sólo están destinadas a ayudar a un consejero a tratar a un paciente, no hay un formato requerido que un consejero deba seguir. Los terapeutas pueden crear sus notas de psicoterapia como lo deseen. Por ejemplo, las notas pueden estar escritas en taquigrafía y ser ilegibles para otros sin consecuencias.
Sin embargo, sigue siendo responsabilidad del consejero asegurarse de que las notas no sean leídas por nadie más. Deben mantener las notas seguras y confidenciales en todo momento. Para evitar una infracción de la HIPAA, un profesional de la salud mental no debe tener un cuaderno lleno de información privada a la vista, por ejemplo.
Las notas de psicoterapia no siempre estuvieron protegidas. En el pasado, las aseguradoras sanitarias tomaban decisiones basadas en la información del paciente, incluidas las notas de psicoterapia. Ahora, según la Norma de Privacidad, los pacientes pueden, en algunos casos, negarse a que se divulgue ese tipo de información. Las notas de psicoterapia no son necesarias a efectos del seguro.
¿Qué son las notas de evolución?
A diferencia de las notas de psicoterapia, las notas de evolución están pensadas para ser compartidas con otros trabajadores sanitarios que colaboran en el plan de tratamiento del paciente. Las notas de evolución informan al personal sobre la atención al paciente y comunican los planes de tratamiento, el historial médico y otra información vital. Sin notas de evolución precisas y actualizadas, los profesionales sanitarios tendrían que empezar desde el principio cada vez que se reunieran con un paciente. Perderían tiempo y aumentarían el riesgo de cometer un error médico.
Lo mejor es que las notas de evolución sigan una plantilla, para que todos los miembros del personal documenten de la misma manera. Las notas de progreso deben ser de fácil acceso, estar escritas con claridad y tener un estilo coherente para ayudar a minimizar los errores o malentendidos. Las notas de progreso también son documentos esenciales en lo que respecta a la facturación y el reembolso.
Los proveedores de servicios de salud están obligados a mantener notas de progreso precisas para proteger legalmente a sus pacientes y proporcionar atención a los pacientes que ven a diario. Cada nota de evolución debe abordar los siguientes cuatro componentes: subjetivo, objetivo, evaluación y plan (SOAP).
- Subjetivo: Describe el estado actual del paciente tal y como éste lo explica. Se requiere la «queja principal». Por ejemplo, si un paciente se queja de dolor en el pecho y tos, ésta sería la queja principal. La historia de los síntomas del paciente también se registra aquí con las propias palabras del paciente.
- Objetivo: Incluye los resultados de la exploración física.
- Evaluación: Incluye un resumen del diagnóstico del paciente.
- Plan: Incluye lo que el profesional sanitario hará para tratar al paciente. La parte del plan de una nota de evolución también incluye información de seguimiento, remisiones, órdenes de laboratorio y una revisión de todos los medicamentos que está tomando el paciente.
Aunque las notas de evolución son leídas por personal capacitado de forma regular, siguen estando protegidas por la regla de privacidad de la HIPAA. En general, la siguiente información está protegida bajo HIPAA:
- Cualquier información sanitaria individualmente identificable relacionada con la salud física o mental pasada, presente o futura del individuo
- El tipo de atención sanitaria proporcionada al individuo y los motivos de la misma
- Información relativa al pago pasado, presente o futuro de la atención y el tratamiento proporcionado al individuo
Los identificadores individuales incluyen información como el nombre, la dirección, la fecha de nacimiento o el número de la seguridad social.
Como ocurre con la mayoría de las normas, existen algunas excepciones. Un proveedor de atención médica puede divulgar o utilizar la información médica o las notas de evolución de un paciente cuando:
- La Regla de Privacidad lo permite
- El paciente autoriza el uso o la divulgación por escrito
En algunos casos, un proveedor de atención médica está obligado a divulgar la información del paciente. Esto ocurre cuando:
- La persona solicita su información
- El HHS está llevando a cabo una investigación y solicita la información
A veces se permite a un proveedor de atención sanitaria revelar información del paciente para proteger a un paciente o al público del daño. Las siguientes circunstancias no requieren la autorización del paciente para su divulgación:
- Para el tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica
- Para el interés y los beneficios públicos según lo exige la ley para prevenir o controlar una enfermedad
- Para las autoridades gubernamentales en casos de abuso, negligencia o violencia doméstica
- Para organismos de supervisión sanitaria durante auditorías o investigaciones
- Para procedimientos judiciales o administrativos
- Para fines policiales
- Para directores de funerarias, Para directores de funerarias, examinadores médicos o médicos forenses, según sea necesario
- Para fines de investigación
- Cuando existan amenazas para la salud o la seguridad pública
- Para funciones gubernamentales esenciales
- En lo que respecta a la ley de compensación de los trabajadores
Cuando una persona esté incapacitada, en una situación de emergencia o no esté disponible, un profesional de la salud puede utilizar su mejor criterio para decidir la divulgación de la información del paciente a los miembros de la familia o representantes personales. En tal caso, podrían utilizar una autorización informal del paciente si es posible.
De acuerdo con la ley HIPAA, un proveedor de atención sanitaria debe formar a todos los empleados, voluntarios y aprendices para que cumplan con las políticas y procedimientos de privacidad, y debe disciplinar a aquellos que infrinjan la normativa HIPAA. Es responsabilidad de todos los proveedores de servicios sanitarios asegurarse de que todos los datos, como las notas de evolución, estén protegidos en todo momento, ya sea que deban destruir los documentos en papel o asegurarse de que se establezcan contraseñas electrónicas.
Debido a que la HIPAA exige un mantenimiento de registros altamente seguro, es mejor que las prácticas sanitarias tomen las precauciones adecuadas y almacenen los registros electrónicamente. Cuando las notas de evolución se almacenan electrónicamente, pueden protegerse con contraseñas y protección antivirus. Sin embargo, los documentos en papel pueden dañarse, perderse, leerse erróneamente o ser accedidos por las personas equivocadas, y ofrecen poca protección al paciente.
¿Cuáles son las mejores prácticas para la psicoterapia y las notas de progreso?
Toda la información sanitaria protegida (PHI) debe salvaguardarse de acuerdo con la Regla de Privacidad, tanto si la información se almacena electrónicamente como en papel. La Regla de Seguridad, por otro lado, se aplica sólo a la información sanitaria protegida electrónica (EPHI) y no se aplica a la información almacenada en papel o entregada oralmente.
En virtud de la Regla de Seguridad, deben utilizarse las siguientes salvaguardias para proteger la información electrónica:
- Salvaguardias administrativas: Se refiere a las funciones administrativas implementadas para garantizar la seguridad, como la formación en materia de seguridad.
- Salvaguardias físicas: Proteger las fuentes de almacenamiento de datos de los peligros ambientales y de los intrusos restringiendo el acceso y teniendo ordenadores de respaldo.
- Salvaguardias técnicas: Utilizar procesos automatizados para proteger la información y controlar quién puede acceder a ella.
Para reducir el riesgo de infracción de la Norma de Seguridad, los proveedores de atención sanitaria deben:
- Evaluar los riesgos potenciales: Evaluar e identificar cualquier riesgo potencial para la confidencialidad de la EPHI e implementar planes para reducir los riesgos. Por ejemplo, la gestión de la seguridad debe asegurarse de que los archivos están protegidos por contraseñas. Asimismo, los puestos de trabajo informáticos deben estar ubicados en salas con cerraduras en las puertas.
- Desarrollar una política de sanciones: Asegúrese de que existen políticas, y de que los empleados las conocen, para aplicar sanciones a quienes infrinjan las normas de seguridad. Cada empleado debe recibir formación sobre las normas de seguridad. Por ejemplo, los empleados deben saber que no deben compartir las contraseñas ni anotarlas y dejarlas al descubierto.
- Desarrolle un plan de respaldo de datos: Asegúrese de tener un plan de respaldo en caso de una emergencia como un incendio o un desastre natural para mantener la información protegida y segura. Planifique tener copias exactas de la información recuperable en una situación de emergencia.
- Practique la seguridad empresarial: Asegúrese de que existen contratos con entidades externas para garantizar la seguridad y el cumplimiento de la HIPAA.
- Tenga en cuenta el entorno: Todos los equipos de datos deben mantenerse en un entorno seguro que esté libre de robos o accesos no autorizados. Por ejemplo, asegúrese de que las puertas se mantengan cerradas con llave o de que haya cámaras de vigilancia para proporcionar protección.
- Elimine la información adecuadamente: Asegúrese de que los empleados saben cómo deshacerse de los datos de forma segura cuando ya no se utilicen, por ejemplo, utilizando software de borrado de hardware.
- Controle el acceso: Cada usuario de la base de datos debe tener un identificador y una contraseña únicos. También es mejor utilizar funciones de cierre de sesión automático y asegurarse de que los datos están encriptados.
Una infracción de la HIPAA puede ser perjudicial para la reputación de un consultorio y la confianza de los pacientes. El incumplimiento no sólo puede costar a un centro sanitario miles de dólares o más en multas, sino que podría perder clientes y dañar su nombre. Por ejemplo, Fresenius Medical Care North America, un proveedor de productos y servicios para personas con insuficiencia renal crónica, acordó pagar al HHS 3,5 millones de dólares para resolver posibles violaciones de la HIPAA. Los pacientes también pueden presentar demandas contra los proveedores de servicios sanitarios. Las infracciones más comunes son:
- Uso no autorizado de la información de los pacientes
- Registros de pacientes no protegidos
- Pacientes que no pueden acceder a sus registros
- Divulgación de información a terceros más de lo necesario
- No disponer de salvaguardias administrativas o tecnológicas para la EPHI
Las organizaciones más investigadas son:
- Consultorios privados
- Hospitales
- Instalaciones para pacientes externos
- Compañías de seguros
- Farmacias
El incumplimiento puede dar lugar a:
- Una multa de 100 a 50.000 dólares o más por cada infracción
- Un tope por año natural de hasta 1.5 millones
- Hasta diez años de prisión
Las penas dependen de los siguientes factores:
- Fecha de la infracción
- Si el proveedor o entidad sanitaria conocía o debería haber conocido el incumplimiento
- Si el incumplimiento se debió o no a una negligencia intencionada
Para proteger su consulta, a los empleados, a los pacientes y a usted mismo de las infracciones de la HIPAA, asegúrese de que los datos de los pacientes se mantienen seguros en todo momento: es un elemento de la atención sanitaria que no debe pasarse por alto.
Las ventajas del software EHR
Las regulaciones de la ley HIPAA no tienen por qué causar estrés diario en el lugar de trabajo. Afortunadamente, hay software disponible para hacer de la seguridad un asunto sin esfuerzo. El software de historia clínica electrónica (EHR) mantiene la información médica y la facturación seguras y se asegura de que se cumplan las normas de la HIPAA sin interrumpir el flujo de trabajo.
El software de EHR protege la información sanitaria importante y confidencial con un alto nivel de seguridad y eficiencia, manteniendo las notas de progreso, el historial médico y los datos demográficos a salvo de usuarios no autorizados. El software EHR también hace que la información sea fácilmente accesible para aquellos con permiso para usar y registrar la información. En general, el software EHR ayuda a los profesionales de la salud a proporcionar una mejor atención al paciente por:
- Aumentar la precisión y reducir los errores médicos
- Mejorar la comunicación
- Reducir los problemas de facturación
- Consolidar la información
- Reducir los retrasos en la atención
- Ayudar a los pacientes a tomar mejores decisiones
- Mejorar la calidad de la atención
ICANotes es un software de HCE de salud conductual que garantiza que sus registros electrónicos de salud cumplen con la HIPAA. Con ICANotes puede estar seguro de que todos sus datos están protegidos, y puede disfrutar de más tiempo con los pacientes y menos tiempo con el papeleo. Nuestro intuitivo software ayuda al personal sanitario a mantener un registro preciso de la información de los pacientes al tiempo que cumple con todas las normas de la HIPAA. Características de ICANotes:
- Encriptación completa de los datos transmitidos
- Protección por contraseña y nombre de usuario
- Separación privada de las notas de psicoterapia
- Opciones de integración
- Plantillas de notas intuitivas para notas de progreso, notas de terapia, planes de tratamiento y más
- Soluciones de facturación
- Soluciones de programación organizadas
ICANotes ayuda a los profesionales de la salud conductual a disfrutar:
- Mejor flujo de trabajo
- Más tiempo con los pacientes
- Documentación accesible
- Mayor precisión en la documentación
- Almacenamiento de datos seguro y conforme a la HIPAA-
- Plantillas de toma de notas completas y personalizables
Con ICANotes podrá dedicar más tiempo a lo que le gusta hacer: cuidar de sus pacientes. Vuelva a centrarse en la atención al paciente y disfrute de su carrera con ICANotes. Para obtener más información, solicite una prueba gratuita, vea una demostración en vivo o póngase en contacto con nosotros hoy mismo.
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