La recuperación de la sepsis requiere un enfoque integral

Los cuidados de la sepsis no deben terminar con el alta hospitalaria, concluye una nueva revisión de Prescott y sus colegas del Institute for Healthcare Policy & Innovation de la Universidad de Michigan en Ann Arbor.1 A falta de directrices específicas para la atención posterior al alta hospitalaria, los médicos deben evaluar a los pacientes con sepsis para detectar deterioros físicos, cognitivos y mentales con el fin de prevenir un mayor deterioro y el reingreso en el hospital.1,2

Alcance de las secuelas de la sepsis

En todo el mundo, se estima que 19,4 millones de personas reciben tratamiento para la sepsis y 14,1 millones sobreviven hasta el alta hospitalaria.1 En los Estados Unidos, 1,3 millones de personas abandonaron los hospitales después del tratamiento de la sepsis.1 Casi la mitad de los pacientes se recuperó; sin embargo, el 16% experimentó un deterioro físico, mental o cognitivo.1

Entre los médicos, existe un «creciente reconocimiento de que los pacientes son vulnerables a nuevos reveses de salud después de la sepsis, y que hay cosas específicas en las que podemos centrarnos: estar atentos a la infección recurrente y promover la recuperación funcional», dijo la autora principal Hallie C. Prescott, doctora de la Universidad de Michigan en Ann Arbor, en una entrevista con Infectious Disease Advisor.

Las deficiencias en los pacientes que han sufrido sepsis incluyen entre 1 y 2 limitaciones para la vida independiente, como vestirse o bañarse.1 Los pacientes que han sufrido sepsis tienen un riesgo 3 veces mayor de padecer un deterioro cognitivo de moderado a grave, así como enfermedades mentales como la ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático.1

Una revisión sistemática de 16 estudios demostró que en el 69% de los casos, cuando los pacientes recibían el alta hospitalaria tras el tratamiento de una enfermedad crítica, desarrollaban nuevas actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), que consisten en la gestión del dinero y los medicamentos, las compras y la función ejecutiva, o habían empeorado.3

«Dado el escaso número de investigaciones realizadas hasta la fecha que evalúan las dependencias de las AIVD en los supervivientes de enfermedades críticas, se necesita más investigación para dilucidar las variables que se asocian con la dependencia de las AIVD nuevas o que empeoran», dijo la autora principal del estudio, la doctora Ramona O. Hopkins, profesora de psicología de la Universidad Brigham Young en Provo, Utah. «El reconocimiento por parte del clínico de que existen variables que pueden conducir a un resultado funcional posterior al deterioro es un primer paso crucial. El reconocimiento de la presencia de dependencias de las AIVD y de cómo éstas suponen una carga no sólo para el paciente, sino también para los cuidadores, puede servir para mejorar la planificación del alta de estos pacientes.»

Prevención de los reingresos hospitalarios

Dentro de los 90 días siguientes al alta hospitalaria, el 40% de los pacientes que han sufrido una postsepsis volverán a ingresar en el hospital por afecciones que podrían tratarse razonablemente en el ámbito ambulatorio: infecciones y exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca.1 Sabiendo que el riesgo de estas secuelas es tan alto, los clínicos deben evaluar a los pacientes después del alta para prevenir los reingresos.

Entre las sugerencias para prevenir los reingresos están las derivaciones a fisioterapia para mejorar la fuerza y la vida independiente.1 En un estudio observacional de 30.000 supervivientes de sepsis, la derivación a rehabilitación dentro de los 90 días posteriores al alta se correlacionó con un menor riesgo de mortalidad a 10 años frente a los pacientes de control (cociente de riesgos ajustado, 0,94; IC del 95%, 0,92-0,97; p <.001).1

Debido a que la base de pruebas es débil para los resultados en pacientes con sepsis, los clínicos suelen extrapolar los resultados de poblaciones similares. En una revisión sistemática de 7 estudios (N=945), Lewis y sus colegas descubrieron que los adultos mayores residentes en la comunidad con deterioro cognitivo mejoraban en general cuando recibían fisioterapia.4

Las medidas de resultados se definieron mediante la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, que abarca las funciones corporales, las actividades y la participación.4 Algunos de los estudios registraron el equilibrio, la velocidad de la marcha y la resistencia a la marcha. Aunque el ejercicio a largo plazo mejoró el equilibrio y las actividades básicas de la vida diaria (p. ej., alimentarse, ir al baño) y las actividades más complejas o instrumentales, como hacer la compra y la limpieza, la revisión sistemática sólo contaba con 2 estudios que recogían datos sobre caídas y 1 estudio que registraba los reingresos hospitalarios.4

La autora principal y fisioterapeuta Michelle Lewis, PhD, de la Universidad de Melbourne (Australia), señaló que las pruebas siguen ampliándose sobre el ejercicio en pacientes de edad avanzada y «definitivamente muestran una tendencia positiva hacia la mejora de los resultados físicos y la reducción de las caídas en esta población de pacientes». Hay una multitud de investigaciones por ahí sobre el ejercicio y el ejercicio para los adultos mayores, pero hay evidencia limitada sobre las directrices de mejores prácticas de ejercicio para los adultos mayores con deterioro cognitivo, por lo que definitivamente hay margen para un mayor desarrollo de las directrices de ejercicio en esta población.»

Los médicos serían prudentes si adoptaran la atención postisquémica porque podría afectar potencialmente a los resultados de los hospitales. Aunque los Centros de Medicare &Medicaid informan de los reingresos por insuficiencia cardiaca (IC), infarto agudo de miocardio, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y neumonía en los 30 días posteriores al alta hospitalaria, todavía no hace un seguimiento de los reingresos por sepsis.5 Mayr y sus colegas trataron de determinar en qué medida los reingresos por sepsis se comparan con otros impulsores de los reingresos hospitalarios, analizando los datos de la Nationwide Readmissions Database de 2013.5

Resulta que los reingresos por sepsis, la duración de la estancia y los costes son mayores que los del infarto agudo de miocardio, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la IC y la neumonía. En los 30 días siguientes al alta, los pacientes tratados por sepsis volvieron al hospital con una tasa del 12,2% frente al 6,7% de su comparador más cercano, la IC. Una vez ingresados, los pacientes con sepsis permanecieron una media de 7,4 días frente a los 6,7 días de los pacientes con neumonía. Los pacientes readmitidos por sepsis costaron más que las demás indicaciones de readmisión, a razón de 10.070 dólares para la sepsis, 9424 dólares para el infarto agudo de miocardio, 8417 dólares para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 9051 dólares para la IC y 9533 dólares para la neumonía (P <.005 para todas las comparaciones).5

«Los clínicos suelen considerar la sepsis como una enfermedad aguda con pocas secuelas a largo plazo», explicó el coautor Sachin Yende, MD, vicepresidente de cuidados críticos del VA de Pittsburgh, y profesor de medicina de cuidados críticos y ciencias clínicas y traslacionales de la Universidad de Pittsburgh en Pensilvania. «Nuestro estudio sugiere que aproximadamente 1 de cada 5 pacientes dados de alta en casa después de la sepsis son readmitidos en el hospital. Muchos ingresan de nuevo por empeoramiento de enfermedades crónicas o por otro episodio de infección. Por lo tanto, los clínicos no sólo deben considerar estrategias para mejorar los resultados de los pacientes con sepsis mientras están en el hospital, sino también después del alta hospitalaria.»

Resumen &Aplicabilidad clínica

A pesar del aumento de los supervivientes de la sepsis durante la última década, no existen directrices posteriores a la sepsis para manejar los deterioros funcionales, mentales y cognitivos que a menudo siguen. Corresponde a todos los miembros del equipo sanitario reconocer y evaluar a los pacientes dados de alta en su domicilio tras la hospitalización por sepsis.

1. Prescott HC, Angus DC. Mejorar la recuperación de la sepsis: una revisión. JAMA. 2018;319:62-75.
2. Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención. Rehabilitación después de una enfermedad crítica en adultos. https://www.nice.org.uk/guidance/cg83 Consultado el 25 de enero de 2018.
3. Hopkins RO, Suchyta MR, Kamdar BB, Darowski E, Jackson JC, Needham DM. Actividades instrumentales de la vida diaria después de la enfermedad crítica: una revisión sistemática. Ann Am Thorac Soc. 2017;14:1332-1343.
4. Lewis M, Peiris CL, Shields N. Los programas de ejercicio a largo plazo en el hogar y en la comunidad mejoran la función en las personas mayores que viven en la comunidad con deterioro cognitivo: una revisión sistemática. J Physiother. 2017;63:23-29.
5. Mayr FB, Talisa VB, Balakumar V, Chang CH, Fine M, Yende S. Proporción y costo de los reingresos no planificados de 30 días después de la sepsis en comparación con otras condiciones médicas. JAMA. 2017;317:530-531.