A Patient’s Guide to Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC) Injuries
はじめに
Triangular fibrocartilage complex (TFCC) injuries of wrist affects 尺骨側 (little finger) side of wrist. TFCCの軽度の損傷は、手首の捻挫と呼ばれることがあります。 その名が示すように、手首の軟部組織は複雑です。 これらの組織は、非常に可動性の高い手首関節を安定させるために協働しています。 損傷や変性によってこの部分が破壊されると、単なる手首の捻挫では済まされない事態を引き起こします。 TFCC損傷は、手首に非常に大きな障害をもたらす可能性があります。
- 手首のどの部分が関与しているか
- これらの損傷がどのように発生するか
- 医師が状態を診断する方法
- 利用できる治療オプション
Anatomy
wristのどの部分が関係しているか？
手首は、実際には多くの骨と関節の集合体です。 おそらく、全身の関節の中で最も複雑です。 前腕の端から手まで、15個の骨がつながっています。
手首自体には、手根骨という8個の小さな骨があります。 これらの骨は、手首を挟んで2列に並んでいます。 近位列は、手首を曲げたときにしわができるところです。 手根骨の2列目は遠位列と呼ばれ、近位列の少し先、指のほうで合流します。
手根骨の近位列は、前腕の2つの骨、橈骨と尺骨を、手の骨につないでいます。 手首の尺側では、前腕の尺骨の先端が、月状骨と三角骨の2つの手根骨と一緒に動きます。
三角線維軟骨複合体（TFCC）は、橈骨と尺骨の末端を手首の上に懸架しています。 三角形の形をしており、いくつかの靭帯と軟骨で構成されています。 TFCCのおかげで、手首は6つの方向（曲げる、まっすぐにする、ひねる、横から横へ）に動くことができるのです。
三角線維軟骨複合体（TFCC）全体は、尺骨と2つの手根骨（月状骨と三角柱）の間にあります。 この三角線維軟骨複合体は、尺骨靭帯と尺三靭帯を介して、月状骨と三角骨に挿入される。 手首の可動域と滑走性を向上させながら、遠位橈尺関節を安定させます。
複合体の中心には、関節円板という小さな軟骨パッドがあり、手関節のこの部分のクッションになります。 このほか、橈尺背側靭帯、橈尺掌側靭帯、半月板同型（尺側半月板）、尺側側副靭帯、尺側伸筋の下鞘、尺側靭帯、尺側三峡靭帯などがある。
三角線維軟骨複合体の損傷は、線維軟骨関節円板と半月板相同物の断裂を伴う。 半月板は、手首の三半規管骨と円板をつなぐ組織の一部であり、半月板は、手首の三半規管骨と円板をつなぐ組織の一部です。 この相同組織は、これら2つの構造体の間でスリングやリーシュのような役割を果たす。
TFCC損傷で理解すべきもう1つの重要な構造は、尺骨小帯です。 この溝は尺骨茎状突起と尺骨頭を分離する溝です。 この溝は、尺骨と手首の接合部にあります。 尺骨は手首の端（親指から離れた側）にある小さなこぶで、尺骨が手首の関節に接する部分です。 後ほど、TFCC損傷を診断するためのfovea testについてお話します。
関連資料です。 A Patient’s Guide to Wrist Anatomy
Causes
この問題の原因は？
三角線維軟骨複合体は、遠位橈尺関節で手首を安定させています。 また、手首を横切って尺側に伝わる力の中心点として働きます。 外傷または伸ばした手の上に落下することが最も一般的な受傷メカニズムです。 手は通常、前弯した状態か手のひらを下げた状態になっています。 TFCCの断裂は、過伸展した手首の尺側を通して、この構造の引張強度に打ち勝つのに十分な力が加わったときに起こります。
テニス選手や体操選手などの運動量の多いアスリート（子供や10代を含む）は、TFCC損傷のリスクが最も高くなります。 小児および青年のTFCC損傷は、治癒しない尺骨腱膜骨折の後に多く発生します。
パワードリルの損傷も、ドリルが結合して、ドリルビットではなく手首が回転するときに三角線維軟骨複合体の破裂を引き起こす可能性があります。 三角線維軟骨複合体（TFCC）断裂は、退行性変化でも起こり得ます。 プロネーション（手のひらを下に向ける姿勢）の繰り返しや、手首に負荷や力をかけて握ることは、組織変性の危険因子となります。 また、TFCC構造の変性変化は、年齢が上がるにつれて頻度と重症度が増していきます。 軟組織構造が薄くなると、軽い力や最小限の外傷でTFCCが断裂する可能性があります。
解剖学的な危険因子があるのかもしれません。 TFCCが断裂した患者は、しばしば尺骨分散と尺骨の前方湾曲が大きいことが研究で示されている。 尺骨分散とは、前腕の橈骨が先天的に短くなるため、尺骨が橈骨よりも長くなることを意味します。
症状
症状はどのようなものか
尺骨側に沿った手首の痛みが主な症状です。 中にはびまん性の痛みを訴える患者さんもいます。 これは手首全体に痛みがあることを意味します。 1つの部位に特定することはできません。 痛みは、前腕の回転や尺側方向の動きを必要とする活動や姿勢で悪化します。 ドアノブやドアの鍵を回す、缶切りを使う、重い鍋や牛乳を片手で持ち上げるなどの簡単な動作がこれにあたります。
その他の症状としては、腫れ、クレピタスと呼ばれるクリック音、スナップ音、またはパチパチ音、および脱力感があります。 患者さんの中には、手首が抜けるような不安定感を訴える人もいます。 関節の中で何かが引っかかっているように感じるかもしれません。 通常、手首の尺側に沿って圧痛があります。
軟部組織の不安定性に加えて、尺骨遠位端（手首）の骨折がある場合、前腕の回旋が制限されることがあります。 制限される方向（手のひらを上にするか下にするか）は、尺骨がどの方向に脱臼するかによって異なります。
診断
医師はどのように診断するのか
医師は履歴（いつ、どのようにして、何が起こったのか）、症状、身体診察に基づき診断を下します。 関節の安定性のテストが行われることもあります。 手首の橈尺（とうしゃく）関節や尺骨（しゃくこつ）関節のストレステストのような特別なテストは、特定の損傷部位を特定するのに役立ちます。
正確な診断と傷害の等級付け（重症度）が重要である。 通常、グレードは靭帯の破壊がどの程度起こったか（最小、部分、完全断裂）に基づいて決定される。 三角線維軟骨複合体損傷には、基本的に2つのグレードがあります。 クラス1は外傷性損傷の場合です。 クラス2は、変性状態を表示または説明するために使用されます。
症状を誘発し、過剰な動きをテストするために、他のテストが行われることがあります。 これらは、過挙動（手のひらを上にした状態で前腕を過度に回転させること）、尺側偏位（手を親指から離すこと）および手首伸展の位置で手首に負荷をかけることなどが含まれる。
フォビアサインと呼ばれる新しいテストは、フォビアの領域に外部圧力をかけます。 検査者は、関与する手首を反対側の手首と比較する。 このテスト中の圧痛と痛みは、裂傷（縦に真ん中を走る）があることを示すサインです。
スプリットティア損傷は、ボーリングやゴルフなどの低エネルギー、反復性トルク損傷でより一般的です。 この種の靭帯損傷は、関節鏡で関節の内部を観察しながら、外科医が痛みのある部分を押したときに初めて発見されました。 外科医は、靭帯が本のように開いているのを見たのです。
骨折がある場合、X線検査で三角線維軟骨複合体の破壊が見られることがあります。 骨骨折のない靭帯不安定症は、標準的なX線では正常に見えます。 染料を注入してのX線撮影は手関節造影と呼ばれます。 関節造影検査では、染料がいずれかの関節に漏れれば、TFCC断裂が陽性となります。 この検査では、3つの特定の関節部分を検査するため、3回注入手首関節造影法と呼ばれます。
急性の損傷では、痛みを伴う腫れがあり、適切な検査ができないことがあります。 このような場合、MRI（造影剤を使用するかしないか）のようなより高度な画像診断で、靭帯やその他の軟部組織の損傷を検出することができます。 MRIに色素を注入して行う場合も、検査方法は関節造影法と呼ばれます。 検査そのものは、MRI関節造影です。 色素が関節区画から別の区画に移動した場合、軟部組織の断裂が疑われます。 しかし、研究によると、真の三角線維軟骨複合体断裂の患者さんのほぼ半数は、関節造影が正常であることが分かっています。
手首の関節鏡検査は、損傷の程度を正確に評価する上で実に最適な方法なのです。 同時に、外科医は靭帯や軟骨の他の関連する損傷がないか調べます。 外科医は、細長い針を関節に挿入することによって検査を行います。 器具の先には小さなテレビカメラがあり、外科医は靭帯を直接観察することができます。
プローブを使用して、外科医は軟部組織の完全性をテストします。 線維軟骨ディスクが問題ないかどうかを見るために、特別なトランポリン・テストを行うことができます。 外科医はプローブで円盤の中心を押す。 良好な張力と跳ね返る力があれば、円盤が正常に装着され、破れたり損傷したりしていないことがわかる。 プローブがまるで羽毛のベッドの上にいるように沈む場合、検査は陽性（断裂を示す）です。 関節鏡検査の利点は、治療も同時に行えることです。
治療
どんな治療法があるか
非外科的治療
手首がまだ安定しているなら、保存的（非手術的）治療が勧められます。 4～6週間、一時的にスプリントを装着することがあります。 スプリントは手首を固定し、瘢痕組織が治癒を助けるようにします。 抗炎症剤と理学療法が処方されるかもしれません。 数週間の間隔をあけて1、2回のステロイド注射をすると効果的かもしれません。
手首が不安定で、手術を望まない場合は、外科医は手首と前腕にギプスをはめるかもしれません。 ギプスの代わりに6週間スプリントを使用し、その後理学療法を開始することが可能かもしれません。 医師は、あなたの特定の損傷に何が最適かを決定するのに役立ちます。
手術
外科的治療は、現在の特定の損傷に基づいて行われます。 靭帯の完全な断裂の結果としての不安定性、特に骨の骨折は、できるだけ早く手術が必要です。
三角線維軟骨複合体の外周には、良好な血液供給が確保されています。 この部分の裂け目は修復することができます。 しかし、血液の供給がない中央部の断裂は治癒の見込みがないのです。 その場合は、関節鏡による損傷組織のデブリードメント（平滑化、削り取り）が必要となります。
外科医は、他の関節面に対して引っ掛かる可能性のあるディスクや半月板の相同断裂を剥離する。 次に、外科医は小胞体靭帯に問題がないかどうかを調べます。 靭帯の張力や弛緩（ゆるみ）を検出するためにプローブが使用される。 弛緩は傷害の兆候である。
関節鏡下脱脂術は単純な裂傷によく効く。 手首の関節を安定させたまま、損傷した組織の多くを除去することができます。 引き裂かれた構造は、修復縫合で再接続することができます。 特にTFCCの破壊と尺側変位の両方が存在する場合、TFCC剥離術に加えて関節鏡下ウエハース処置を行う外科医もいます。 この複合手術が現在の方法よりも満足のいく結果をもたらすかどうか、またこの複合手術で起こりうる回転損失を評価するために、さらなる研究が必要である。
骨折を伴う一部の靭帯断裂は、再接着とインスツルメンテーションにより、関節鏡下に修復することも可能である。 インスツルメンテーションとは、ワイヤーやスクリューなどのハードウェアを使用して、治癒するまで修復された組織を固定することを指します。
数は少ないですが、複雑な裂け目は開腹手術が必要な場合があります。 開腹手術とは、外科医が切開して組織を開き、手術を行うことです。 これにより、外科医は患部をよく見ることができ、アクセスもよくなります。 具体的な手術方法は、損傷した組織や損傷の程度によって異なります。 例えば、橈尺骨靭帯の剥離は通常、開創修復が必要です。 橈骨遠位端関節が不安定な場合、治癒するまでワイヤーを使用して患部を固定する必要があります。
他のケースでは、手術が長く遅れたために、切れた靭帯が引っ込んでしまい、直接修復ができなくなったことがあります。 このようなケースでは、修復を強化するために腱移植が必要になることがあります。
慢性および退行性TFCCは、異なる外科的アプローチを必要とする場合があります。 デブリードマンは、急性のTFCC損傷ほど成功しない。 時には、疼痛緩和のために手首の尺骨を短縮させる必要がある。 尺骨を短縮して尺骨関節に負荷をかけないようにするには、2つの方法があります。 尺骨（骨幹部）短縮法と尺骨頭遠位短縮骨切り術（Feldon wafer法）です。 月状骨-三角錐の不安定性がある場合、尺骨短縮術を行うことで尺骨靭帯を締め、月状骨と三角錐の間の動きを減少させることが可能です。
どの手術を行うか決定する際、外科医は必要な短縮の量と遠位橈尺関節の形状を考慮します。 (DRUJ)-これは関節荷重に影響します。
Diaphyseal Shortening法（内部固定-プレート/スクリューを使用）-合併症率が高い（結合遅延、非結合、ハードウェアの取り外し）。
尺骨頭遠位短縮骨切り術（ie, Feldon wafer法）関節鏡下または開腹法（2-3mm短縮のみ ）-低侵襲で骨頭短縮術と同等の軽減効果
Rehabilitation
治療後の注意点など教えてください。
Nonsurgical Rehabilitation
軽度の三角線維軟骨複合体の損傷では、多くの患者さんが仕事復帰やスポーツ復帰を怪我をする前のレベルで行うことが可能です。 7019>
TFCC損傷に対する非手術的治療後、残存する弛緩がある。 保存的治療がうまくいかない場合、関節の弛緩と不安定性が持続すると、関節軟骨の変性につながる可能性がある。 関節のどちらかに過度の力や圧迫が加わると、痛みや運動パターンの変化が生じます。 手首の動きを正常に戻すには、手術が必要な場合があります。
手術後
手首は、かさばるドレッシングかギブスで固定されます。 使用する固定具の種類と手首の位置は、手術の種類によって異なります。 手術後5〜7日目から手首を動かす練習を始めます。
痛みの緩和、動きの改善、機能の向上は、ほとんどの患者さんにとって手術の主な目標です。 外科医はまた、手首の安定性と手首の荷重支持機能を回復させることにも関心を持っています。 手術による最初の痛みが消えた後、痛みが大幅に減少するのを経験するはずです。 多くの患者さんは、痛みがないことを報告しています。
手術後のフォローアップ計画は、外科医が使用した処置の種類によって異なる場合があります。 新しく改良された方法によって、術後6週間で、制限のない完全な活動に戻ることができる患者さんもいます。
標準的な結果は、通常、典型的な経過をたどります。 術後1週間で、スプリントはグラスファイバータイプのギプスに交換されます（まだ上体反らしの状態です）。 肘は完全に動かせるようにしておきます。 ギプスは手術の6週間後に外されます。 ギプス除去後は、6～8週間理学療法を行います。
理学療法は、関節の完全な動き、強さ、および通常の運動パターンを取り戻すために必要な場合があります。 患者さんによっては、つまむ力や握る力を取り戻すことが困難な場合もあります。 セラピストは、尺側偏位（手首を親指から小指の方に動かす）や、上反（手のひらを上に向ける動作）または前屈（手のひらを下に向ける動作）など、失われた特定の動作を取り戻すお手伝いをします。 セラピストは、あなたがその差を埋めようと代償的に肩の動きを使わないように手助けをします。
目標は、完全な動き、強さ、および機能を回復することである。 リハビリテーションプログラムは、家庭、仕事、および遊びであなたのニーズに合わせて調整されます。 多くの患者は、制限なしに仕事に復帰することができます。
合併症として、持続的な痛みやこわばりのようなものが起こる場合があります。 感染症や骨折の癒合遅延や非癒合が問題になることもあります。 最初の手術を修正するために、さらに手術が必要になることがあります。 患者さんによっては、関節を安定させるために使用した金具を取り外すために、再度手術が必要になることもあります。 尺骨と呼ばれる骨の底を切除する必要がある場合もあります。 まれに、手術がうまくいかないこともあります。 手首の固定術が次のステップになるかもしれません。