DISCUSSION
JETは小児心臓手術後の術後早期によくみられる頻脈性不整脈で、原因は基礎心疾患、手術の種類、血行動態不安定、電解質平衡異常（特に低マグネシウム血症）などの複合要因によるものと考えられている。 病理学的メカニズムは、房室結節と束縛Hisへの直接的な外傷の結果であると考えられているが、JETは房室結節付近の手術がない患者（例えば, 本研究の目的は、先天性心疾患修復後の術後心臓ICUにおけるJETに関する幅広い情報を提供するために、非選別集団（CBPを用いて手術した先天性心疾患）におけるJETの発生率、危険因子および転帰を分析することであった。
我々のコホートでは、CBPで心臓手術を受けた小児におけるJETの全発生率は27％であり、10～15％の発生率を報告した他の研究と比べて高い発生率であることがわかった。 この高いJET発生率は、TOFの症例が多く、これらの症例の多くが通常より高齢で行われたことに関連していると思われる。 当院では動脈切替術の成績があまりよくないため、Senning手術を多くせざるを得なかったことが、この高い発生率に関与している可能性がある。
本研究では，JETはTOF修復術（52％，n＝24），Senning手術（50％，n＝10），総冠動脈管（CAVC）修復術（42.8％，n＝6）で最も多く認められた． これまでの研究で，TOF修復後のJETの高い発生率が報告されている。
いくつかの研究では，JETの発生には様々な臨床的，外科的，治療的な関連があるとされている。 我々の研究は、他の研究と同様に、術後JETの原因が個々の患者においてまだほとんど不明であることを示唆している。 例えば、心臓内手術を行っていない患者でもJETを経験した例がある（例えば、肺動脈吻合術やグレンシャントなど）。
我々の研究では、患者は術後すぐにJETを経験した（バイパス術後1～24時間、中央値6.8時間）。 JET患者は非JET不整脈群（93.9分、55.3分）、不整脈なし群（94.9分、54.8分）に比べバイパス時間、ACC時間が長く（それぞれ118分、77分）、強心薬の使用も多く、これまでの報告と同様であった。
JETは自己限定的な不整脈であるが，術後早期には心室充満障害，房室同期性の喪失，心房寄与による著しい血行動態の不安定化を招き，TOF修復後のように右室拡張機能不全の患者には不可欠である． 7535>
JETの診断は通常、心電図上、狭小複雑型頻拍、心拍数170～260回/分、房室解離を伴う規則的な頻拍が認められることに基づいて行われる。 QRSは通常狭く，RBBBを伴う症例では広く，P波は隠性，解離性，逆行性の場合がある。 これは全例で確認された。 逆行性伝導がある場合，アデノシン投与により不整脈が停止せずに頻拍周期が延長するため，房室回帰性頻拍の診断から外れることがある． JETがよく見られる解剖学的基質、すなわち、TOF、RVOT再建、房室中隔欠損（AVSD）では、診断を疑う必要がある。 診断が困難な症例では、通常、心房心電図で確認する。 心房心電図と表面心電図を比較することにより、房室解離を明確に示すことができる。 我々は5名の患者に心房心電図を行い，4名の患者にルイスリード配置を行い，P波を明瞭に描出することができた． 臨床では常用されていないが、広QRS頻拍の鑑別が困難な場合、ルイスリード配置の使用を推進したい。
現在の治療方針は、高体温、低体温の積極的回避、最適鎮静と疼痛コントロール、電解質の最適化、硫酸マグネシウム30mg/kgのボーラス静注、外来カテコラミンをなるべく少なく、アミオダロンの使用、などである。
JETは86.5%(n=47)の患者で正常に消失し、57%(n=30)は従来の対策（冷却、硫酸マグネシウム、鎮静、カテコラミンの最小化）に反応し、残りの43%（n=23）は従来の対策に加えアミオダロンの点滴でコントロールされた。 アミオダロン静注は安全かつ有効であることがわかった。アミオダロン負荷量投与中に低血圧を発症した患者は2名のみで、輸液により管理された。
JET治療におけるアミオダロン使用の根拠は、これまでの研究により異なっている。 我々のように一次治療としてアミオダロンを使用する施設もあるが、それは従来の治療法に反応しなかった患者や血行力学的に不安定な患者に対してアミオダロンの静脈内投与で良好な反応が得られたからである。 また、JETの早期第一選択治療として推奨されている。
ペーシング戦略によって心室速度が十分にコントロールされない、あるいは房室同期が達成されない場合、JETは術後の問題（低心拍出量や低血圧など）をさらに増大させる可能性がある。 最近の研究では、術後JETを行わない場合と行った場合とを比較すると、心臓ICU滞在日数がそれぞれ4.5日から8.8日に増加することが指摘されている。 我々の研究では、JETとICU滞在日数の増加（平均8.5日）は、非不整脈群（6.5日）と比較して統計的に有意な相関があった。 これは、血行動態が不安定なJET患者に対する鎮静、筋麻痺、人工呼吸器治療などの治療プロトコルに起因すると考えられる。 また、JETが落ち着くまで一般病棟への転棟は不可能であった。 人工呼吸器の使用時間やICUの滞在時間が長くなると、他の合併症、つまり感染症が増加し、治療費も高くなる。 他の研究において、JETは非JET患者に比べ予後が悪く、死亡率も高い。我々のコホートでは、JET患者53人中6人（11.5%）が死亡したが、JETが死亡の直接原因となったのは1人だけで、他の5人は一因だった
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