敗血症のケアは退院で終わるべきではないと、ミシガン大学アナーバーのヘルスケア政策研究所 & Innovationのプレスコットらによる新しいレビューが結論付けています1。 退院後のケアに関する敗血症特有のガイドラインがないため、臨床医は敗血症患者の身体的、認知的、精神的な障害を評価し、さらなる悪化や再入院を防ぐ必要があります1、2
Scope of Sepsis Sequelae
世界では推定1940万人が敗血症の治療を受け、1410万人が退院まで生存します1 米国では130万人が敗血症治療の後に病院から退院しました1。 半数近くの患者が回復しましたが、16%は身体的、精神的、または認知的な障害を経験しました1。
臨床医の間では、「敗血症後の患者はさらなる健康障害に陥りやすいこと、そして、感染の再発を警戒し、機能回復を促進するという、我々が注力できる特定の事柄があるという認識が高まっています」と、筆頭著者のHallie C.は述べています。 Infectious Disease Advisorとのインタビューで、ミシガン大学アナーバー校のPrescott, MDは、「敗血症後の患者の障害は、着替えや入浴などの自立した生活に対する1～2の制限がある」と述べています。 敗血症を患った患者は、不安、うつ病、心的外傷後ストレス障害などの精神疾患と同様に、中程度から重度の認知障害のリスクが3倍あることが、16件の研究の系統的レビューで示された。69％の症例で、重症患者の治療後に退院する際に、金銭や薬の管理、買い物、実行機能からなる手段的日常生活動作（IADL）を新たに発症するか、悪化したことが示された3。
「重症患者生存者のIADL依存度を評価した調査はこれまで少ないことから、IADL依存度の新規発症や悪化に関連する変数を解明するためにさらなる研究が必要です」と、研究主導者のユタ州プロボのブリガム・ヤング大学心理学教授、ラモーナ・オ・ホプキンス博士は述べています。 「機能低下後の転帰につながる変数があることを臨床医が認識することが、重要な第一歩です。 IADL依存の存在と、それが患者だけでなく介護者にどのような負担をかけているかを認識することは、これらの患者の退院計画を改善するために利用できます」
Preventing Hospital Readmissions
病院退院後90日以内に、分離症後の患者の40%は、外来で治療できる程度の症状、すなわち感染症や心不全増悪によって病院に再入院します1。 これらの後遺症のリスクが非常に高いことを知っている臨床医は、再入院を防ぐために退院後の患者を評価する必要があります。
再入院を防ぐための提案の中には、体力と自立した生活を向上させるために理学療法を紹介することが含まれています1。 敗血症患者3万人を対象とした観察研究では，退院後90日以内にリハビリテーションを紹介することは，対照群と比較して10年死亡リスクの低下と相関していた（調整ハザード比，0.94；95％CI，0.92-0.97；P <.001）1
敗血症患者の転帰に関するエビデンスは弱いため，臨床家は類似集団からの所見を推定することがよくある． 7件の研究（N=945）の系統的レビューにおいて、Lewis氏らは、認知障害のある地域在住の高齢者は、理学療法を受けると全体的に良好な状態になることを明らかにした4
アウトカム指標は、身体機能、活動、参加を網羅した国際機能・障害・健康分類により定義された4。 4
主執筆者で理学療法士のMichelle Lewis氏（オーストラリア、メルボルン大学）は、高齢患者における運動に関するエビデンスは拡大し続けており、「この患者集団における身体的転帰の改善や転倒の減少に向けた前向きな傾向を示しているのは間違いない」と指摘した。 高齢者のための運動やエクササイズに関する多数の研究がありますが、認知障害を持つ高齢者のためのベストプラクティス運動ガイドラインに関するエビデンスは限られており、この集団における運動ガイドラインのさらなる開発の余地があるのは間違いありません。”と述べています。
臨床医は、病院の収益に影響を与える可能性があるため、虚脱後のケアを受け入れることが賢明でしょう。 メディケアセンターは、退院後30日以内の心不全（HF）、急性心筋梗塞、慢性閉塞性肺疾患、肺炎の再入院を報告しているが、敗血症の再入院についてはまだ追跡していない5。 Mayr氏らは、2013 Nationwide Readmissions Databaseのデータを分析することで、敗血症の再入院が他の要因と比較してどの程度なのかを明らかにしようとしました5
その結果、敗血症の再入院、入院期間、コストは、急性心筋梗塞や慢性閉塞性肺疾患、HF、肺炎のそれよりも大きいことが判明したのです。 退院後30日以内に敗血症の治療を受けた患者の再入院率は12.2%であり、最も近い比較対象であるHFの6.7%に及んだ。 入院後の平均滞在日数は、肺炎患者の6.7日に対し、敗血症患者は7.4日であった。 敗血症で再入院した患者の費用は、敗血症で10,070ドル、急性心筋梗塞で9424ドル、慢性閉塞性肺疾患で8417ドル、HFで9051ドル、肺炎で9533ドルと、他の適応症よりも高くなった（すべての比較でP <.005 ）。5
「臨床医は、敗血症を長期的な後遺症がほとんどない急性疾患と考えることが多い」と、共著者のSachin Yende医師（VAピッツバーグ、重症医療担当副社長、ペンシルバニア州ピッツバーグ大学重症医療医学および臨床・トランスレーション科学教授）は説明する。 「我々の研究は、敗血症で自宅退院した患者の約5人に1人が再入院することを示唆しています。 その多くは、慢性疾患の悪化や別の感染症で再入院しています。 したがって、臨床医は入院中の敗血症患者の転帰を改善する戦略だけでなく、退院後の戦略も検討すべきである」
まとめ &臨床応用
過去10年間に敗血症生存者が増加したにもかかわらず、しばしば続く機能、精神、認知障害を管理する敗戦後ガイドラインは存在しない。 敗血症で入院後，自宅に退院した患者を認識し評価することは，医療チームのすべてのメンバーに課せられた責務である」
- Prescott HC, Angus DC. 敗血症からの回復を促進する：レビュー。 JAMA. 2018;319:62-75.
- National Institute for Health and Care Excellence(国立医療技術評価機構). 成人における重症化後のリハビリテーション. https://www.nice.org.uk/guidance/cg83 Accessed January 25, 2018.
- Hopkins RO, Suchyta MR, Kamdar BB, Darowski E, Jackson JC, Needham DM.を参照。 重症後の器械的日常生活動作：システマティックレビュー。 Ann Am Thorac Soc. 2017;14:1332-1343.
- Lewis M, Peiris CL, Shields N. Long-term home and community-based exercise programs improve function in community-dwelling older people with cognitive impairment: a systematic review.在宅および地域ベースの長期的な運動プログラムは、認知障害のある地域在住高齢者の機能を改善する。 J Physiother. 2017;63:23-29.
- Mayr FB, Talisa VB, Balakumar V, Chang CH, Fine M, Yende S. Proportion and cost of unplanned 30-day readmissions after sepsis compared to other medical conditions. JAMA. 2017;317:530-531.