心理療法ノートとプログレス ノートの違い

Behavioral health professionals know that note-taking is essential component of great patient care. 詳細なメモは、精神衛生の専門家が患者を迅速かつ正確に診断し治療するのに役立ちます。

すべての医療専門家は、医療情報を適切に文書化することが要求されます。 精神衛生の分野では、カウンセラー、心理学者、その他の専門家が、治療計画を立てるために、洞察力に富んだ徹底した経過観察と心理療法記録を頼りにしています。

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経過観察と心理療法記録は同様に重要ですが、大きな違いがあります。

1996年、議会は健康情報のプライバシーと安全性を保護するために、医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律（HIPAA）を可決しました。 2003年以来、市民権局（OCR）は177,854件以上の苦情を受け、884件以上のコンプライアンス・レビューを行ってきました。 HIPAA違反は、医療機関が評判や患者の幸福のために望むことではないので、すべての医療従事者がHIPAA基準とプライバシー違反の結果を知っていることが重要です。

この投稿では、HIPAA規制と心理療法ノートと経過記録との違いを探ります。 また、心理療法ノートと経過観察ノートの異なる項目と、それらが両方とも患者ケアの必要な要素である理由についても見ていきます。

心理療法ノートとは何ですか？ 心理療法ノートには、通常、診断に関するカウンセラーや心理学者の仮説、観察、患者のユニークな状況について持っている考えや感情などが書かれています。 患者についてより多くを学んだ後、カウンセラーは効果的な治療計画を決定する際にそのメモを参照することができます。

これらのメモは医療記録や請求情報とは別に保管され、医療機関は患者の承認なしに心理療法のメモを共有することは許可されていません。 患者には、これらのメモにアクセスする権利はありません。 一般に、心理療法ノートには次のような内容が含まれます。

• 観察
• 仮説
• 監督者に尋ねる質問
• 治療セッションに関するあらゆる考えや感情

経過記録とは異なり、心理療法ノートには個人情報は含まれず、次のような内容も含まれます。

• 薬の詳細や記録
• 検査結果
• 診断や治療計画の概要
• 症状や予後の概要
• 進捗状況の概要

心理療法のメモはプライバシー規則の下で特別な保護を受けており、機密情報が含まれていてセラピストの個人記録であるという理由から、このようなものは含まれません。 それらは患者の医療記録、治療、または医療業務に関連する情報を含んでいないため、患者やスタッフと共有する必要はありません。 この種のノートは、セラピストが自分の仕事を最善の方法で行うためのものです。

カウンセラーが自分の心理療法ノートを共有する理由を見つけた場合、まず患者から承認を得なければなりません。 しかし、次のような状況では承認は必要なく、場合によっては、カウンセラーは自分のメモを開示することが求められるかもしれません。

• メモを治療に使用する場合
• 法廷で自己弁護する場合
• 保健福祉省（HHS）の調査中
• 法律で要求される場合
• 重大な脅威を防ぐため
• For the lawful activities of medical examiner or coroner

Because psychotherapy notes are not required part of a counselor’s job and only meant to help counselor treating a patient.Why did not be a psychotherapy notes are not required for a counselor’s work, カウンセラーが従わなければならない必須の書式はありません。 セラピストは、自分の好きなように心理療法ノートを作成することができます。 たとえば、ノートを速記して、他の人が読めないようにしてもかまいません。

しかし、ノートが他の人に読まれないようにするのは、やはりカウンセラーの責任なのです。 メモを常に安全かつ秘密に保たなければなりません。 HIPAA違反を避けるために、精神衛生の専門家は、たとえば、個人的な情報でいっぱいのメモ帳を外に出しておくようなことはしたくありません。 かつて、医療保険者は、心理療法ノートを含む患者情報に基づいて意思決定を行っていました。 現在では、プライバシー・ルールのもと、患者は場合によっては、その種の情報の公開を拒否することができます。

経過観察記録とは何ですか？

心理療法記録とは異なり、経過観察記録は、患者の治療計画を支援する他の医療従事者と共有されることを意図しています。 経過観察記録は、患者のケアについてスタッフに知らせ、治療計画、病歴、その他の重要な情報を伝達します。 正確で最新の経過観察記録がなければ、医療従事者は患者さんと会うたびに最初からやり直す必要があります。

経過記録はテンプレートに従うことが最善で、すべてのスタッフが同じ方法で記録します。 プログレスノートは、間違いや誤解を最小限に抑えるために、アクセスしやすく、明確に書かれ、スタイルが統一されている必要があります。 また、プログレスノートは、請求と償還に関して不可欠な文書です。

医療提供者は、法的に患者を保護し、日常的に会う患者にケアを提供するために、正確なプログレスノートをつけることが要求されます。 それぞれのプログレスノートは、主観的、客観的、評価、計画（SOAP）の4つの要素に対処しなければなりません。

• 主観的。 患者によって説明された患者の現在の状態を記述する。 主訴」は必須である。 例えば、胸痛と咳を訴えた場合、これが主訴となる。 患者の症状の経過もここに患者自身の言葉で記録する
• 目的。 身体診察による所見を含む。
• Assessment: 患者の診断の要約を含む。
• Plan: 医療従事者が患者を治療するために何を行うかが含まれる。 progress noteの計画部分には、フォローアップ情報、紹介状、検査命令、患者が服用しているすべての薬のレビューも含まれる。

progress noteは訓練を受けたスタッフが定期的に読むが、それでもHIPAAプライバシー規則の下で保護されている。 一般に、以下の情報はHIPAAの下で保護されています。

• 個人の過去、現在、または将来の身体的・精神的健康に関する、個人を特定できるあらゆる健康情報
• 個人に提供された医療の種類とその理由
• 個人に与えられたケアと治療に対する過去・現在・将来の支払いに関する情報

個人特定要素とは、名前、住所、誕生日、社会保障番号などの情報です。

ほとんどの規則と同様に、いくつかの例外があります。

• The Privacy Rule permits
• The patient approizes use or disclosure in writing

場合によっては、医療提供者は患者情報を開示しなければならない。

• 本人が自分の情報を要求した場合
• HHSが調査を行っていて情報を要求した場合

時には、患者や公衆を被害から守るために医療機関が患者の情報を開示することが許される場合があります。 次のような状況では、開示について患者の承認は必要ありません。

• 治療、支払い、または医療業務のため
• 疾病の予防または管理のため、法律で義務付けられた公共の利益と利益のため
• 虐待の場合の政府当局のため
• 患者を保護するため
• 患者を保護するため。
• 監査または調査中の医療監督機関
• 司法または行政手続き
• 法執行目的
• 葬儀屋さんへ。
• 研究目的
• 公衆衛生または安全に対する脅威がある場合
• 重要な政府機能
• 労災法に関して

個人が無能力である場合、緊急事態である、または利用できない場合は、医療専門家は患者情報を家族または個人の代理人に開示するかどうかについて最善の判断を行うことができるものとします。 そのような場合、可能であれば患者からの非公式な承認を用いることができます。

HIPAA法の下では、医療機関はすべての従業員、ボランティア、研修生にプライバシーポリシーと手順を遵守するよう教育しなければならず、HIPAA規則に違反した者は懲戒しなければなりません。 紙の書類をシュレッダーにかけたり、電子パスコードを設定する必要があるかどうかにかかわらず、経過記録などのすべてのデータが常に安全であることを確認するのは、すべての医療提供者の責任です。

HIPAAでは非常に安全な記録管理を要求しているので、医療機関にとっては、適切な予防措置をとって記録を電子的に保存することが最善となります。 プログレスノートが電子的に保存されている場合、パスワードとウイルス対策で保護することができます。 しかし、紙の文書は簡単に破損したり、紛失したり、誤読したり、間違った人がアクセスしたりすることがあり、患者をほとんど保護できません。

What Are Best Practices for Psychotherapy and Progress Notes? 一方、セキュリティ規則は、電子的に保護された医療情報（EPHI）にのみ適用され、紙に保存された情報や口頭で与えられた情報には適用されません。

セキュリティ規則では、以下のセーフガードを使って電子情報を保護しなければなりません：

• 管理セーフガード。 セキュリティ研修など、セキュリティを確保するために実施される管理機能を指します。
• 物理的保護手段。
• 物理的保護手段：アクセスを制限し、バックアップ用コンピュータを用意することで、データ保存源を環境災害や侵入者から保護すること
• 技術的保護手段：データ保存のための技術的な保護手段。

セキュリティ規則違反のリスクを低減するために、医療機関は以下のことを行う必要があります：

• 潜在的なリスクを評価する。 EPHI の機密性に対する潜在的なリスクを評価および特定し、リスクを低減する計画を実施します。 例えば、セキュリティ管理者は、ファイルがパスワードで保護されていることを確認する必要がある。 同様に、コンピュータのワークステーションはドアに鍵のかかる部屋に置くべきである。
• 制裁方針を策定する。 セキュリティ標準に違反した者に制裁を加えるためのポリシーが整備され、従業員がそのポリシーを認識していることを確認する。 各従業員は、セキュリティ標準についてトレーニングを受けていなければならない。 例えば、従業員はパスワードを共有したり、パスワードを書き留めて放置したりしてはいけないことを知るべきである。
• データバックアップ計画を立てる。 火災や自然災害などの緊急事態に備え、情報の保護と安全性を保つためのバックアップ計画を立てておくこと。 緊急時に検索可能な情報の正確なコピーを持つように計画する。
• ビジネスの安全を実践する。
• 環境を考慮し、セキュリティとHIPAAコンプライアンスを確保するために外部組織との契約があることを確認する。 すべてのデータ機器は、盗難や不正アクセスのない安全な環境に置くべきである。 例えば、ドアが施錠されているか、監視カメラが設置されているかを確認し、保護する。
• 情報は適切に廃棄する。 ハードウェアの消去ソフトを使用するなど、使用しなくなったデータを安全に廃棄する方法を従業員が知っていることを確認する。 各データベースユーザーには、一意の識別子とパスワードが必要です。

HIPAA違反は、診療所の評判と患者の信頼に悪影響を与える可能性があります。 準拠しない場合、医療機関は数千ドル以上の罰金を払わされるだけでなく、顧客を失い、その名前に傷がつく可能性があります。 例えば、慢性腎不全患者向けの製品とサービスを提供するフレゼニウス・メディカル・ケア・ノース・アメリカは、HIPAA違反の可能性を解決するために、HHSに350万ドルを支払うことに同意しました。 また、患者は医療機関に対し訴訟を起こすこともできます。 よくある違反は、

• 患者情報の不正使用
• 安全でない患者記録
• 患者が自分の記録にアクセスできない
• 必要以上の第三者への情報開示
• EPHIに対する管理上または技術上の保護措置がない

最もよく調査対象となる組織は次のとおりです。

• 個人事業主
• 病院
• 外来患者施設
• 保険会社
• 薬局

遵守しなかった場合、以下のようになる可能性がある。

• 1回の違反につき100ドルから5万ドル以上の罰金
• 1暦年の上限は1ドル。500万ドル
• 最高10年の禁固刑

罰金は以下の要素によって異なります。

• 違反の日付
• 医療機関または団体が、順守していないことを知っていたか、知るべきだったか
• 遵守しないことが故意の怠慢によるものか

HIPAA 違反から診療、社員、患者、そして自分自身を守るために、患者データを常に安全に保つこと – これは医療の要素として見逃せないことなのです。

The Benefits of EHR Software

HIPAA 規制は、職場で日々のストレスを引き起こす必要はありません。 幸いなことに、セキュリティを簡単にするためのソフトウェアがあります。 電子カルテ (EHR) ソフトウェアは、医療情報や請求書を安全に保管し、ワークフローを中断することなく HIPAA 基準に確実に従います。

EHR ソフトウェアは、重要で機密の医療情報を高いセキュリティと効率で保護し、経過記録、過去の病歴、人口統計などを権限のないユーザーから安全に管理します。 また、EHR ソフトウェアは、情報を使用および記録する許可を得た人が簡単に情報にアクセスできるようにします。 一般的に、EHRソフトウェアは、医療従事者がより良い患者ケアを提供するために、以下のような支援を行います。

• 正確性を高め、医療ミスを減らす
• コミュニケーションを改善する
• 請求の問題を減らす
• 情報を統合する
• ケアの遅延を減らす

。

• 患者がより良い決定を下すのを助ける
• ケアの質を向上させる

ICANotesは行動医療EHRソフトウェアで、電子医療記録がHIPAAに準拠することを保証します。 ICANotesを使用すれば、すべてのデータが安全であることを保証し、患者との時間を増やし、書類作成にかかる時間を減らすことができます。 当社の直感的なソフトウェアは、医療スタッフがすべてのHIPAA基準を満たしながら、患者情報の正確な記録を維持するのに役立ちます。 ICANotesの特徴

• 送信データの完全な暗号化
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