February 2009
Neil T. Shepard, PhD, CCC-A
長年にわたり、前庭機能評価（直接検査と実験室調査の両方）の主な用途の1つは、末梢性および中枢性の前庭系障害を区別することでした。 多くの場合，追従トラッキングやサッケード検査で明確に定義された異常は，中枢前庭系の病変の指標となる。 しかし，有意なカロリー非対称が末梢機能障害の指標とされるように，前庭実験室検査における中枢の異常所見は，その所見が患者の呈する訴えに関連していることを示唆するように，症状の提示に適合している必要がある。
患者から報告される症状は、病因の可能性を狭める最初のフィルターとして非常に有用であり、正式な検査室からの所見やオフィスでの直接検査による解釈の枠組みとして役立つことができる。 提示された症状を利用するために、診察する聴覚士はその症状の詳細を知る必要がある。 患者が使用する最も一般的な用語はめまいであることを認識すること。 めまいという言葉は、平衡感覚、ふらつき、客観的めまい（部屋の中の物が動いて見える）、主観的めまい（回転している感覚が患者の頭の中にあり、周囲の物は止まっている）、または上記の組み合わせなどを含む一般的な言葉です。 したがって、症状や過去の病歴を抽出する際に、その症状が末梢性か中枢性かを一次的に判断するために重要な情報が4つある。
- 症状の時間的経過。 症状が発作性の場合、典型的な持続時間は秒、分、時間、日単位で測定され、最短から最長までどの程度の幅があるか？ 継続的な場合は、症状の強さの増悪があるか、またその増悪の期間はどの程度か。
- 症状の特徴：症状は自然に生じているのか、それとも頭や視覚の動き、視覚の複雑さ、視覚パターンによって誘発されるのか。 具体的には、患者がめまいという言葉を使うとき、何を意味しているのでしょうか。 患者は、真の客観的めまい、主観的めまい、平衡感覚の喪失、ふらつき、原因不明の転倒、またはこれらの症状の組み合わせを経験しているか? また、その症状は、吐き気や嘔吐、頭痛、動悸、パニック感、下垂発作、または「Ds」（複視、嚥下障害、構音障害、測定障害）のいずれかを伴っているか？ Ds “の重要性は、これらの症状が一貫して原因不明である場合、後頭蓋窩の病変を示唆するものであることです。 その他の関連症状は、末梢性または中枢性病変で起こりうる。
- 知覚による聴覚の状態。 片側性難聴か、両側性難聴か？ 難聴はゆっくり進行し、片方の耳が悪くなるのか？ 聴力に急激な変化や変動があるか？
中枢性と末梢性でより典型的な症状の特徴を詳しく見る前に、真のめまいの病態生理について簡単に説明しておくとよいだろう。 めまいは、解剖学的な病変部位とは無関係に、突然の非対称な神経活動から生じる。 神経活動の非対称性は、迷路から脳幹のポンス領域を含む小脳後部に至るまで、どこにでも起こり得る。 迷路病変と後窩の他の構造物との区別は、Dsの脳幹／小脳症状の有無によって行われるでしょう。 中脳以上の病変では、神経活動の左右非対称性があっても、真のめまいを生じる可能性は極めて低い。 後頭蓋窩より上の中枢では、めまいを伴わないふらつきや平衡感覚を訴えることが最も多いだろう。 このことは、めまいを主訴とする場合、特に客観的めまいは、病変が椎骨動脈、脳底動脈、ウィリス環を含む後方中枢循環系に限局している可能性がはるかに高いことを示唆している。 一方、めまいを訴える場合、頸動脈を含む前方循環系が主な栄養源となる脳の領域は、めまいに関与する可能性が非常に低い。
中枢性より末梢性の方が多い症状については、広く一般化することができる。 表1はこの一般化された分け方を示したものである。 表1に示すように、末梢病変が関与している場合、発症は突然であることが多く、患者が特定の日付、場合によっては特定の時刻を伝えることができるため、通常は記憶に残るものである。 初発症状としては、部屋の中で動いているものが見えるという「真のめまい」が最も一般的である。 メニエール症候群のように、末梢の疾患が発作的な真性めまいを誘発する場合、真性めまいが24時間以上継続することは非常にまれです。 しかし、前庭危機事象（例：前庭神経炎または迷路炎）の単一の自然発症では、めまいが24～72時間継続的に続き、その後、頭部運動誘発症状に解消される可能性があります。 前庭危機事象では、発作的な自然発生的な症状は生じません。 もし、頭部運動誘発症状であれば、めまいが誘発された後、患者が活動を停止すれば、数秒から2分しか続かないのが典型的な例である。
一方、中枢性の病変は発症が遅く、患者は発症時刻を知ることができないのが一般的です。 このことは、前庭以外の病変（例えば、末梢神経障害）による症状にも当てはまる。 めまいや平衡感覚を伴う突然の発症で、迷走神経や第8神経が関与していない場合は、通常、後頭蓋窩の関与を示唆する症状を伴います（「Ds」）。 主症状は平衡感覚やふらつきで、めまいは伴わないことが多いようです。 また、不安などの精神症状が大きな部分を占める場合には、症状が非常に曖昧で、患者さんが自分の体験をうまく表現できないことがあります。
すべての患者が末梢症状か中枢症状かのグループに明確に分類されれば、非常に安心できるのですが、そうではありません。 患者は、末梢性または中枢性により密接に結びついた症状の支配的なグループを持つ一方で、2つのグループの完全な混合を持つ患者も存在する。 したがって、上記の考察は最初のガイドとして提供されるものであり、最終的な答えではありません。 症状について述べたように、前兆（診察室での直接診 察、または前庭や平衡機能に関する正式な検査所見） を示すことで、ほとんどの患者において、めまいの原 因についてより明確な像を示すことができるようにな る。 表2は、症状に対して行ったように、兆候を末梢性と中枢性に分けて一般化したものである
表2に示すように、末梢性の病変は、方向固定で優位な水平眼振を呈すると考えられる。 特に亜急性期や慢性期の眼振は、視標を外したときのみ見られ、視標があるときは視線方向とは無関係に方向が固定される。 これらの患者は、典型的には、アレクサンダーの法則に従って、眼振の拍動方向に注視すると、眼振の強さが増大する。 一方、中枢由来の病変では、純粋な垂直眼振やねじれ眼振を呈することが多く、水平であれば患者の視線の方向によって方向を変える可能性が高い。 また、末梢性病変では追従性検査やサッカード検査で異常がなく、中枢性病変の患者ではこれらの検査で異常が見られる可能性が高いことも、対照的な特徴であると思われる。 眼振が生じる場合、水平または垂直方向のヘッドシェイクテストは、末梢病変ではどちらかの揺れ方向から水平であるべきで、中枢病変では垂直である可能性が十分にある。 突然発症した眼振を伴う重度の末梢性めまいの患者の多くは、最初は歩けないと言うが、実際には、重度の平衡感覚障害のために二次的に介助が必要な場合もあるが、下肢を歩行パターンに調整することができる。
中枢系の関与の可能性を示す徴候を考えると、追従トラッキングとランダムサッケードテストにおける異常は、中枢系の障害に特異的である。 この2つの検査で異常が生じることが知られている末梢病変は、どのような病因の急性末梢病変から存在しうる自発性眼振を除いては存在しない。 追従性トラッキングとランダムサッカード検査の解釈についてさらに詳しく説明することは、この記事の限られた範囲を超えているので、興味のある読者は、この点に関してさらに詳細な情報を得るために、記事の最後に記載されている推奨のリソースを参照してください。 中枢性障害の他の2つの主要な指標である眼振のタイプ(純粋な垂直性と純粋なねじれ)と偏心視線によって誘発される眼振は、末梢性障害の可能性と混同されやすいため、さらなる説明が必要である
純粋な垂直下振または上振眼振は末梢性と考えられるのか中枢性のものと考えられるのか。 この質問に答えるには、三半規管を個別に刺激したときに正常な人に起こる特定の眼球運動を考慮することが有効である。 ここで考える運動は、前庭動眼反射（VOR）と呼ばれる代償性眼球運動（眼振の低速成分）であり、問題の管が刺激されたときの拍動や高速成分ではありません。
以上の各道管のVOR反応の記述から、末梢からダウンビートの眼振を発生させるには、両方の前道管を同時に刺激することであると考えられます。 VOR応答はねじれ成分が打ち消されてピュアアップとなり、拍動はダウンとなる。 病的な刺激でこのようなことが起こるには、両前管が同時に刺激性の病変を持つか、後方管と水平管の両方が同時に麻痺性の病変を持つことが必要である。 現在、少なくとも一過性の純粋なダウンビート眼振を生じることが知られている末梢性障害として報告されているのは、両側上行路剥離の1疾患のみである。 そうでなければ、純粋な上下拍動の眼振を引き起こすことができる周辺疾患の可能性は非常に低く、純粋な上下拍動の眼振は、そうでないことが証明されるまで中枢由来であると考えるべきである。
中枢の関与を示す主要な徴候のうち、偏心注視時の視線安定性は、末梢または中枢の前庭および眼球運動系の異常が異常を引き起こす可能性がある唯一のものである。 したがって、この末梢神経系と中枢神経系の鑑別ができるような、区別しやすく対照的な特徴を並べておくとよいだろう。 視線安定性検査で認められる主な異常は、定常視線に代わる眼振の発生であり、これは視線誘発眼振と呼ばれる。 末梢性眼振の一般的な特徴を表3に、中枢性眼振に関連する特徴を表4に示す。 表3に示した特徴はすべて観察できるが、視線誘発眼振が末梢性であると判断するための支配的な特徴は、固視を除去したときの眼振の増強である。 中心性眼振の場合は、方向転換眼振、純粋な垂直眼振、純粋なねじれ眼振が主な特徴である。
中心性眼振のもう一つの側面は、リバウンド眼振と呼ばれる特徴である。 この場合、眼球が偏心視から原位置に戻されるときに、最後に動いた方向に拍動する眼振が発生する。 健常者であっても、偏心視線を長時間続けると、1～2拍の眼振が見えることがある。 検査対象は、数秒間続く眼振のバーストであり、眼球の最後の運動方向に高速成分が存在するものである。 たとえば、右方向の視線によって右旋回の眼振が持続する場合、中央に戻るとき（左方向の眼球運動）には、左旋回の眼振が短時間見られるが、持続はしない。 中枢病変、末梢病変、カロリックチェア、ローテーティングチェアの異常所見など、これまで述べてきたほぼすべての異常所見は、片頭痛がめまいの主な原因である患者において報告されています。
短い考察ではあるが、この記事で中枢性めまいの同定を助けるための症状および徴候の使用に関するエッセンスを提供できたことを願うものである。
表1：末梢性および中枢性の一般的な症状。
- 迷走神経/第八神経
- 突然の、記憶に残る発症
- 典型的には発症時の真のめまい
- 発作性自然事象<24時間
- 頭部運動誘発症状<2分
- 前庭クリーゼ。 突然のめまい連続から徐々に改善し、数日で頭部運動誘発症状へ
- 聴覚の関与が多い
- 中枢前庭または非前庭症状
- 突然のめまいの発生。 Dのいずれかを伴うふらつき・平衡障害
- 遅く発症する平衡障害立位・歩行
- 特徴のない漠然とした症状
- 遅い自覚的めまい（患者の頭の中で回転する）が24/7持続
表2: 末梢性および中枢性前庭病変に対する一般的徴候。
- 迷走神経/第八神経
- 方向固定性優位の水平眼振
- 前庭眼反射異常
- 前庭眼反射異常
前庭眼反射異常。 via head thrust or caloric testing
- Nystagmus more likely to be seen with fixation removed
- Nystagmus more likely to be exacerped in direction of the jerk nystagmus (Alexander’s law)
- Nystagmus more likely to be exacerped post horizontal headshake -。 水平眼振
- 追尾追跡とサッケードの性能は正常（または年齢による）
- 突然の発症の場合。 立って歩くことができる
- 中央前庭または非前庭徴候
- 方向性-。眼振の変化
- 固視があると眼振が強くなる
- 眼振は純縦または純ねじれになりやすい
- ヘッドシェイク後の眼振は縦
- 追跡および/またはサッケイドに異常がありやすい
- 突然発症した場合。 介助があっても立ったり歩いたりできない可能性が高い
- 急性期の病変。
- 方向固定型：固定があるかないかの眼振は、方向固定型であることが望ましい。 水平方向と垂直方向の両方の成分を持つことがあるが、末梢性とみなすためには水平方向の成分を持たなければならない（すなわち、純粋な垂直方向の眼振は、そうでないと証明されるまで中枢性とみなされる；説明は本文参照）。 水平方向の眼振はアレキサンダーの法則に従う（すなわち、患者が眼振の速い成分の方向にさらに注視すると、眼振はその強度を増す）；これは水平方向の眼振成分のみに適用される。 これは、周辺部が眼振の発生源であることを決定する主な要因である。 固定を外すと、固定がある場合は眼振が生じ、固定がある場合は眼振の強さが増す。 末梢性の進行中の方向固定性眼振が存在する場合、通常ヘッドシェイクテストで増強されることがある。 眼振のトレースでは、低速成分は線形トレース（直線）である。
- 急性または慢性。 眼振が固定で見られる場合、急性または慢性（12週以降）の病変に起因することがある。 眼振は病変発生後、時間の経過とともに強度が低下することなく持続します。
- 方向が固定か変化か。 眼振は純粋な上下拍動のように方向が固定されていることもあるが、視線方向によって方向が変化する可能性が高い（右凝視で右拍動、左凝視で左拍動など）。 これは、「リバウンド」眼振と呼ばれる眼振の一種にも当てはまります。 リバウンド眼振では、拍動の方向は常に眼球が最後に動いた方向である。 また、方向が固定されていても、純粋な垂直眼振や純粋なねじれ眼振は、他に証明されない限り、中枢の関与を示すものとみなされる。
- 一次性ではまれ：一次性（直進）注視位置で水平眼振が持続することはまれである（反発があるときに短時間あることがあり、偏心視から戻ってくることがある）。 純粋な垂直眼振や純粋なねじれ眼振は、中枢への侵襲を伴う主要注視位置で持続することがある
- 固視が存在すると増強する。
- ヘッドシェイクテスト後の垂直眼振：固定があると眼振は強くなり、固定を外すと眼振は変化しないか減少する。 眼振が中心性である場合に、水平方向のヘッドシェイクで水平方向の眼振が増強されるのは珍しい。
- 低速成分の速度低下：中心障害がある場合、水平または垂直のヘッドシェイクテスト後に生じる眼振は純粋な垂直の眼振である可能性がある。
- Preferred Practice Patterns for the Profession of Audiology (2006)
- Scope of Practice in Audiology (2018)
- バランスリハビリテーション
- めまい（めまい）について聴覚士に聞く
表3． 末梢性視線誘発眼振の特徴。
表4：中心性眼振の特徴
著者について
シェパード博士は、ミネソタ州ロチェスターのメイヨー・クリニックでめまいと平衡障害プログラムのディレクターであり、メイヨー臨床医学部で聴覚学の教授である。 ケンタッキー大学とマサチューセッツ工科大学で電気・生物医学工学の学部と修士課程を修了した。 1979年、アイオワ大学で聴覚電気生理学と臨床聴覚学の博士課程を修了。 聴覚系と前庭系の臨床電気生理を専門としてきた。 過去28年間は、バランス障害患者の臨床評価とリハビリテーション、および評価とリハビリテーションの両方に関連する臨床研究に重点を置いてきた。 連絡先： [email protected].
Furman, J. M., & Cass, S. P. (2007). バランス障害。 ケーススタディー・アプローチ(A case-study approach). Philadelphia: F. A. デイビス。
Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2008)． バランス機能評価と管理. サンディエゴ、カリフォルニア州。 Plural Publishing.
Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006). 眼球運動の神経学（第4版）. New York: オックスフォード大学出版局。
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