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Gestione

La gestione delle lesioni AC si basa su un intervento minimo, sia chirurgico che non chirurgico,9 che mira a ripristinare la stabilità verticale e orizzontale10 e un’articolazione stabile.11

C’è un consenso generale per il trattamento non chirurgico delle lesioni Rockwood di tipo I e II.12,13

Oggi, piuttosto che il ghiaccio e i farmaci analgesici orali, il trattamento conservativo più accettato è l’immobilizzazione con imbragatura per un breve periodo.13 Il paziente è incoraggiato a iniziare le attività di range di movimento entro la prima settimana e poi gli esercizi di rafforzamento con un focus specifico sulla stabilizzazione scapolare. Durante questo periodo, il sollevamento pesante e gli sport di contatto devono essere evitati per permettere la guarigione del legamento.7

Il trattamento chirurgico, usato soprattutto nelle lesioni croniche, si basa sulla fissazione della CC14 e/o sulla riparazione del legamento15,16 e di solito riflette le richieste individuali del paziente. L’intervento chirurgico può consentire ai giocatori di sport ad alta richiesta o ai lavoratori manuali un ritorno più rapido alle attività e limita la durata della disabilità dolorosa.

Anche se il trattamento non chirurgico è raccomandato per le lesioni di tipo I e II,12,13 Mouhsine et al17 hanno riportato sintomi cronici del CA nel 27% dei pazienti trattati in modo conservativo dopo una media di 26 mesi dall’evento traumatico. Le sequele più preoccupanti delle lesioni a bassa energia sono l’instabilità cronica e lo sviluppo tardivo dell’osteoartrite dell’articolazione CA, che si verificano in circa il 50% dei pazienti.18 Quando sono sintomatiche, queste condizioni possono essere trattate con iniezione di steroidi o resezione della clavicola distale, come descritto da Mumford.19

Il trattamento delle lesioni di tipo III è controverso. Una meta-analisi di Phillips et al20 ha descritto un risultato soddisfacente in più dell’85% dei pazienti, sia che la gestione di queste lesioni fosse non chirurgica o chirurgica; inoltre, la chirurgia raramente permette un rapido ritorno all’attività. Un recente studio retrospettivo che ha confrontato 24 pazienti trattati chirurgicamente con una placca ad uncino e 17 gestiti in modo conservativo ha mostrato, dopo un follow-up mediano di 34 mesi, un risultato funzionale significativamente migliore dopo la gestione operativa rispetto a quella non chirurgica.21

Wojtys e Nelson22 suggeriscono una strategia di trattamento basata sui livelli di forza o resistenza della spalla, sottolineando che, in caso di gestione non invasiva, una corretta e adeguata riabilitazione è fondamentale per ottenere buoni risultati.22-24

Le lesioni di alto grado (tipo IV, V e VI) sono spesso trattate chirurgicamente anche se non sono state riportate differenze a lungo termine tra il trattamento chirurgico e quello non chirurgico.25

Il trattamento chirurgico dovrebbe concentrarsi sulla riduzione e sulla fissazione dell’articolazione AC e sulla riparazione o ricostruzione della fascia delto-trapezoidale e dei legamenti CC. Una varietà di tecniche operative sono state sviluppate nel corso degli anni: alcune di esse si concentrano sulla guarigione del legamento, altre sulla sua ricostruzione. Le prime tecniche non possono essere applicate in caso di lesioni croniche, mentre le seconde sono specificamente indicate per lussazioni di alto grado e lesioni croniche.26

Le procedure chirurgiche includono l’uso di perni e fasce di tensione, placche e viti, anelli, trasferimenti biologici o sintetici con tecniche diverse, tutte volte a recuperare e correggere l’anatomia dell’articolazione AC.

Storicamente, la fissazione primaria dell’articolazione AC consisteva nella fissazione di perni con fili di Kirschner (K-wires) dopo la riduzione; questo metodo è stato abbandonato a causa dello sviluppo di gravi complicazioni tra cui la migrazione dei perni, con potenziali danni a nervi, vasi e strutture del canale spinale.27,28 Inoltre, i risultati funzionali e clinici erano generalmente scarsi, richiedendo una grande esposizione, e i danni ai tessuti molli e l’osteoartrite si sviluppavano in una percentuale significativa di pazienti.

Leidel et al29 hanno descritto 70 casi di fissazioni temporanee con fili di K non filettati di lussazioni acute dell’articolazione AC di Rockwood tipo III con la sutura dei legamenti CC e AC e della fascia delto-trapezoidale. I risultati clinici dopo uno o due anni (a breve termine), da tre a cinque anni (a medio termine) e da sei a dieci anni (a lungo termine) non differivano significativamente, con un tasso complessivo di complicanze del 15%, compresa la migrazione del filo di K nel 4% e la lussazione ricorrente dell’articolazione CA nell’11%.

Il gancio-placca è una tecnica alternativa comunemente usata. Dopo una riduzione aperta dell’articolazione CA, la placca viene inserita in profondità all’acromion e superficialmente alla clavicola laterale per mantenere l’allineamento. Le viti fissano la placca alla clavicola ripristinando una corretta distanza CC. Alcuni autori combinano questa procedura con la ricostruzione dei legamenti.30,31 Sono stati riportati buoni risultati funzionali anche se in un numero elevato di soggetti è stato osservato un allargamento secondario dei fori dell’uncino, nonché diastasi e ridislocazione dell’articolazione CA.32 Inoltre, si raccomanda una seconda procedura chirurgica per rimuovere la placca ad uncino perché la placca può causare il fallimento dell’impianto, danni articolari e osteolisi sulla superficie inferiore dell’acromion, e/o impingement subacromiale.33

Kienast et al33 riportano risultati buoni ed eccellenti nell’84% di 225 pazienti trattati per una lussazione acuta dell’articolazione CA di tipo III-V con l’impianto di una placca ad uncino CA, con un tasso di complicanze del 10,6%. Di Francesco et al34 hanno riportato un tasso di ridislocazione del 12% in un gruppo di 42 pazienti trattati con lo stesso intervento senza riparazione del legamento CC.

Gstettner et al21 hanno menzionato risultati significativamente migliori per il trattamento chirurgico utilizzando la placca ad uncino dopo un follow-up medio di tre anni in uno studio retrospettivo che confrontava trattamenti non operativi e operativi nelle lussazioni dell’articolazione CA di tipo III.

L’uso di una vite di Bosworth35 è una procedura percutanea per ottenere la fissazione CC. I potenziali svantaggi sono il posizionamento errato, la rottura della vite e ulteriori procedure chirurgiche necessarie per rimuovere il dispositivo. Rockwood et al4 raccomandano di combinare le viti CC con la riparazione del legamento nei casi acuti di dislocazione del CA perché il dispositivo a vite serve come fissazione temporanea per lasciare che il legamento guarisca.21

In uno studio recente, Assaghir36 ha riportato risultati a lungo termine da buoni a eccellenti, dopo un follow-up medio di 74,6 mesi, in 56 pazienti sottoposti a riparazione combinata del legamento extra- e intra-articolare per lussazioni dell’articolazione CA di tipo III-V sotto protezione CC rigida utilizzando una vite di ritardo.

Nei primi anni ’70, Weaver e Dunn15 hanno descritto per la prima volta una procedura aperta utilizzando il legamento coracoacromiale (CA) nativo per ristabilire la stabilità dell’articolazione CA. Dopo la resezione dell’estremità laterale della clavicola, il legamento CA viene staccato dalla superficie profonda dell’acromion con o senza una scheggia di osso e poi trasferito alla clavicola. Un aumento dell’anello di sutura tra la coracoide e la clavicola può essere aggiunto per proteggere il legamento trasferito da carichi eccessivi durante la guarigione, permettendo una riabilitazione più precoce e migliorando il carico di rottura e la rigidità (procedura Weaver-Dunn modificata). Da allora, molte altre tecniche chirurgiche sono state sviluppate con risultati controversi (Tabella 1).

Pavlik et al37 hanno riportato uno studio nel 2001 su 17 pazienti con instabilità cronica del CA trattati con una procedura Weaver-Dunn modificata senza resezione dell’estremità clavicolare laterale e una vite Bosworth CC per proteggere l’innesto post-operatorio per otto settimane. Dopo un follow-up mediano di 37 mesi, 11 pazienti erano soggettivamente soddisfatti e nove mostravano una riduzione anatomica radiografica.

Adam e Farouk38 hanno pubblicato uno studio nel 2004 su 14 pazienti trattati chirurgicamente per una lussazione completa sintomatica dell’articolazione CA. La procedura chirurgica comprendeva una ricostruzione Weaver-Dunn, l’imbracatura dell’aponeurosi deltotrapezia sulla parte superiore della clavicola distale e una stabilizzazione temporanea dell’articolazione con una fascia di tensione tra la clavicola e l’acromion. Dopo una media di 20 mesi, solo otto pazienti hanno ottenuto risultati eccellenti.

Nel 2001, Wolf e Pennington39 hanno descritto per la prima volta la stabilizzazione artroscopica della CC utilizzando cerchiaggi in filo di polietilene, mentre nel 2005 Lafosse et al40 hanno presentato la tecnica artroscopica di Weaver-Dunn con riduzione e risultati soddisfacenti.

Nel 2007, Jeon et al41 hanno pubblicato uno studio in cui 11 pazienti affetti da rottura cronica del CC sono stati trattati con un legamento CC artificiale in poliestere intrecciato (il dispositivo “Surgilig” o “LockDown” di Nottingham). Il legamento aveva un anello ad ogni estremità e veniva fatto passare intorno al processo coracoideo, infilato attraverso se stesso, poi passato intorno alla faccia posteriore della clavicola e infine ancorato ad essa con una vite ossea. Gli autori conclusero che si trattava di un’utile alternativa per il trattamento della separazione cronica del CA, soprattutto nella ricostruzione di revisione quando il legamento CC non era più disponibile.

Hosseini et al42 hanno descritto per la prima volta nel 2009 una tecnica artroscopica per le lussazioni croniche dell’articolazione del CA con trasposizione e aumento del legamento CA con il dispositivo ‘TightRope’ (Arthrex, Napoli, Stati Uniti) (Fig. 1). Due bottoni in titanio sono collegati da una sutura FiberWire (Arthrex) e possono essere introdotti attraverso un foro di trapano utilizzando uno speciale dispositivo di guida. Dopo che il bottone subcoracoideo inferiore è stato girato, il TightRope è fissato legando un nodo sulla clavicola. Anche se tecnicamente impegnativo, gli autori hanno concluso che si tratta di un metodo sicuro per ricostruire i legamenti CC che consente una sufficiente riduzione della clavicola senza la necessità di un’ulteriore rimozione dell’impianto o di un trapianto autologo di tendini. Il principio della stabilizzazione TightRope può essere applicato anche in una tecnica mini-open. I due principali vantaggi della tecnica mini-aperta sono in primo luogo una buona visione d’insieme sulla base coracoidea e in secondo luogo la possibilità di un’adeguata ricostruzione della fascia delto-trapezoidale. Il sistema MINAR (Minimal INvasive Ac joint Reconstruction) (Karl Storz, Tuttlingen, Germania) è un impianto diverso che lavora secondo lo stesso principio del doppio bottone.43

Millett et al44 hanno pubblicato, nello stesso anno, uno studio su 17 pazienti trattati chirurgicamente per lesioni sintomatiche dell’articolazione AC tipo III o acute di tipo IV e V. La clavicola distale è stata resecata e stabilizzata con la ricostruzione del legamento CC utilizzando il legamento CA. Il legamento CA è stato fatto passare nel canale midollare e messo in tensione. Ad un follow-up medio di 29 mesi, il 94% dei pazienti ha mantenuto la riduzione con un miglioramento completo del dolore.

Boileau et al45 hanno riportato, nel 2010, una nuova tecnica per riparare artroscopicamente una lussazione cronica e completa dell’articolazione CA sintomatica (Rockwood tipo III o IV). Trasferendo il legamento CA con un blocco osseo nella clavicola distale e fissandolo con due bottoni in titanio collegati da una sutura pesante in una configurazione a quattro fili (Double-Button fixation; Smith & Nephew Endoscopy, Andover, Massachusetts), gli autori hanno potuto ottenere una buona e forte guarigione.

Recenti dati biomeccanici46 e clinici12 dimostrano che la ricostruzione anatomica del legamento CC usando il tendine semitendinoso autologo è superiore alla procedura Weaver-Dunn. Le tecniche artroscopiche offrono un vantaggio rispetto alle tecniche aperte nel ridurre la morbilità chirurgica e l’infezione del sito chirurgico. D’altra parte, la perdita di riduzione o la recidiva sono le complicazioni più frequenti dopo le ricostruzioni artroscopiche con tassi di fallimento riportati del 50% o superiori. Risultati funzionali simili sono stati riportati nelle tecniche artroscopiche e aperte.47,48 Kim et al49 hanno presentato nel 2012 i risultati del trasferimento del legamento CA e del tendine semicongiunto laterale per le lesioni croniche di tipo V. I risultati erano promettenti e il trasferimento del tendine semicongiunto rappresentava un vantaggio che evitava le morbosità del sito donatore distante e i costi di un tendine allograft o di un impianto sintetico. Nel loro studio del 2013, von Heideken et al50 hanno confrontato le lesioni di Rockwood di tipo V con trattamento immediato o ritardato. Il primo gruppo ha ottenuto un punteggio migliore in termini di funzione, disabilità, dolore e soddisfazione, e i problemi principali erano più difficili da raggiungere con la chirurgia ritardata.51

Le complicanze che seguono il trattamento chirurgico delle lussazioni dell’articolazione CA sono generalmente specifiche per ogni tecnica. Il fallimento dell’hardware e la migrazione con conseguente lesione dei grandi vasi, nonché la reazione asettica da corpo estraneo o l’infezione possono verificarsi dopo l’uso di impianti e suture sintetiche.52 La dissezione chirurgica, la trapanazione della clavicola o le viti possono disturbare la perfusione del sangue nell’osso, portando a una significativa osteolisi. Come conseguenza diretta, sono state osservate fratture precoci o tardive del processo coracoideo o della clavicola.12 Inoltre, qualsiasi tecnica che faccia passare un innesto o materiale sintetico medialmente al processo coracoideo pone un rischio potenziale per il plesso brachiale e l’arteria ascellare.52

Entrambi i trattamenti conservativi e chirurgici sembrano offrire eccellenti risultati clinici. Il ritorno più rapido alle attività atletiche dopo il trattamento conservativo potrebbe rappresentare un vantaggio a breve termine perché questi pazienti possono sviluppare dolore persistente, disagio o insoddisfazione funzionale. Le lesioni acute dei giovani con attività sportive o ricreative a lungo termine e ad alta richiesta possono quindi essere trattate chirurgicamente.51,53-54

Diverse procedure chirurgiche sono state descritte per trattare le lussazioni acute e croniche dell’articolazione AC, ma non esiste ancora un trattamento gold standard. Considerazioni biomeccaniche potrebbero aiutare nella scelta del tipo di intervento, ma non ci sono prove che un trattamento acuto possa ripristinare l’anatomia precedente.

La stabilità verticale e orizzontale post-operatoria dell’articolazione CA10 sono i principali fattori che influenzano il risultato finale; infatti, i migliori risultati si registrano in pazienti con articolazioni completamente stabili.11 Sebbene l’innesto sintetico sia efficace dal punto di vista biomeccanico, la frantumazione dell’innesto, l’usura e il rimodellamento osseo intorno alle viti possono compromettere la resistenza meccanica nel tempo, in particolare nei pazienti anziani e in quelli con scarso spessore osseo della clavicola o osteoporosi.11

Dal punto di vista biologico, il trattamento chirurgico di una lesione acuta offre principalmente una guida per le fibre residue del legamento strappato per allinearsi correttamente e guarire lungo il neo-ligamento.53-55 Gli innesti biologici forniscono stabilità articolare nei piani assiale e coronale attraverso le suture del loro moncone laterale all’acromion e sono un’opzione preziosa quando si trattano pazienti con dislocazione ricorrente post-operatoria dovuta al fallimento dell’innesto sintetico.11,12,46

Le lesioni della CA sono lesioni comuni la cui gestione è direttamente collegata al tipo di danno. Mentre nel complesso la letteratura è concorde per quanto riguarda il trattamento di alcuni sottotipi, l’approccio ideale alle lesioni di tipo III è attualmente oggetto di dibattito. Inoltre, nonostante la disponibilità di un gran numero di tecniche, la migliore gestione chirurgica delle lesioni dell’articolazione del CA deve ancora essere definita.

Il suggerimento finale degli autori è di trattare chirurgicamente i giovani con lussazioni del CA di alto grado nelle fasi iniziali utilizzando dispositivi sintetici con procedure aperte o artroscopiche volte a ottenere un’articolazione stabile. Una tecnica mini-aperta permette una buona panoramica sulla base del coracoide e consente un’adeguata ricostruzione della fascia delto-trapezoidale. Le lesioni di tipo III dovrebbero essere gestite chirurgicamente solo in pazienti con attività sportive o lavorative molto impegnative.