Discussione
Il dolore lombare può essere difficile da gestire dato l’ampio spettro di eziologie sottostanti, incluse cause infettive, infiammatorie, neoplastiche, autoimmuni, muscoloscheletriche, viscerali e psicosociali. Anche se la maggior parte delle lombalgie può essere attribuita a dolori muscoloscheletrici non specifici, è ancora importante per i medici valutare le cause sottostanti più gravi delle lombalgie. Avere un approccio sistematico nella valutazione della lombalgia è fondamentale per l’accuratezza diagnostica e la successiva gestione.
Il work-up per il nostro paziente è iniziato con un’anamnesi e un esame fisico approfonditi che erano per lo più irrilevanti, tranne che per una storia di trauma e un punto dolente lungo la colonna lombare inferiore. Alla paziente era stato precedentemente detto che aveva uno sforzo muscoloscheletrico aspecifico dal suo evento traumatico, ma all’esame fisico, non c’era una diffusa tenerezza para-spinale. Questo ha richiesto ulteriori indagini per una diagnosi alternativa. L’evidenza suggerisce che ottenere una radiografia semplice in pazienti con dolore lombare non specifico non migliora i risultati o cambia la gestione, e dovrebbe essere evitata se possibile nei pazienti giovani per limitare le radiazioni gonadiche non necessarie. Tuttavia, ci sono alcune bandiere rosse nell’anamnesi e nell’esame fisico del paziente che possono giustificare l’ottenimento della radiografia semplice, come i sintomi costituzionali (febbre, sudorazione notturna o perdita di peso inspiegabile), deficit neurologici focali, uso prolungato di corticosteroidi, o una storia di malignità o trauma. La decisione è stata quindi presa per ottenere l’imaging semplice, dal momento che il nostro paziente aveva la tenerezza del punto spinale e una storia di trauma, senza alcun miglioramento significativo del dolore nonostante la gestione conservativa per un periodo di quattro mesi. La radiografia semplice ha rivelato un nodo di Schmorl nell’endplate inferiore di L5 che ha portato alla diagnosi di una lombalgia secondaria a un SNs indotto da un trauma.
L’ernia del disco intervertebrale si verifica tipicamente orizzontalmente, portando all’impingement del midollo spinale che può potenzialmente causare sintomi radicolari o altre patologie del midollo spinale; tuttavia, le ernie del disco possono anche verificarsi verticalmente ed estendersi attraverso l’endplate di una vertebra craniale o caudale adiacente: un fenomeno noto come nodo di Schmorl. Anche se l’eziologia esatta dei SN è sconosciuta, ci sono diversi meccanismi fisiopatologici proposti per spiegare il loro sviluppo, tra cui un aumento dello stress assiale sugli endplates vertebrali nei punti deboli, la degenerazione del disco, difetti embriologici, e processi autoimmuni. Questi ultimi tre meccanismi possono predisporre i pazienti alla formazione delle SN e possono essere importanti nel potenziare lo sviluppo delle SN quando sono presenti altri fattori di rischio. A differenza degli altri meccanismi, tuttavia, l’aumento del carico assiale sull’endplate vertebrale dovuto al trauma può portare indipendentemente alla formazione delle SN, come evidenziato dagli studi che mostrano l’aumento statisticamente significativo della prevalenza delle SN nei motociclisti coinvolti in collisioni. La maggior parte degli studi epidemiologici mostra una prevalenza crescente delle SN con l’età, e la maggior parte dei casi si verifica dopo la quarta decade di vita con pochissimi casi in pazienti di età inferiore ai 20 anni. La maggior parte delle SN si trova nella regione delle vertebre toraco-lombari (T8-L1) della colonna vertebrale. La diagnosi può essere fatta con la radiografia semplice, tuttavia le SN traumatiche acute potrebbero non essere adeguatamente visualizzate immediatamente dopo l’evento traumatico. Inoltre, i SN possono non essere visibili sulle viste anteroposteriori, come nel caso del nostro paziente. La risonanza magnetica (MRI) è l’approccio diagnostico gold standard grazie alla sua capacità di differenziare tra SN sintomatici e asintomatici, visualizzando l’edema nelle immagini T2-pesate con simultanea bassa intensità di segnale sulle immagini T1-pesate. Studi su cadavere hanno rivelato un’alta prevalenza di SN asintomatici nella popolazione generale, ma i SN sintomatici tendono ad essere estremamente dolorosi con un significativo declino della qualità della vita. A parte i risultati tipici sulla risonanza magnetica, non è ancora chiaro perché alcune SN sono dolorose mentre altre sono asintomatiche.
Il sospetto clinico per una SN nella nostra paziente era basso data la sua giovane età e la posizione non caratteristica nella colonna lombare inferiore; tuttavia, data la sua storia di trauma da carico assiale e i sintomi che non miglioravano con la gestione conservativa, è stata considerata una diagnosi diversa dalla lombalgia aspecifica. Anche se il trattamento iniziale per la SN è lo stesso del dolore muscoloscheletrico non specifico (gestione conservativa con FANS), è importante fare la diagnosi di una SN, se esiste, in modo da poter perseguire ulteriori opzioni di trattamento, tra cui la chirurgia di fusione segmentaria, la vertebroplastica percutanea assistita da fluoroscopia, l’inibizione del fattore di necrosi tumorale alfa o il blocco del nervo ramus communicans. La risonanza magnetica può essere utile nel determinare quale SNs è sintomatico e quindi quali pazienti possono beneficiare del trattamento con questi metodi più invasivi.