Patologia anomala in pazienti sottoposti a colecistectomia con studi preoperatori normali

Introduzione

La discinesia biliare e i calcoli biliari sintomatici sono indicazioni per la colecistectomia (1), ma ci sono pazienti con dolore RUQ, un’ecografia normale e un GBEF normale o alto. I pazienti non possono essere offerti alla colecistectomia sulla base di studi “normali”.

C’è poca letteratura sui pazienti con sintomi biliari, ecografia normale e una frazione di eiezione normale o alta. Iniziando con un sottoinsieme di pazienti con bypass gastrico con dolore addominale superiore e studi normali che sono migliorati sintomaticamente dopo la colecistectomia, abbiamo scoperto che avevano un’istopatologia anormale, mettendo in discussione ciò che è “normale”. Abbiamo poi esaminato tutti i pazienti con sintomi ma studi normali.

Metodi

Dopo aver ottenuto l’approvazione dal Penn State College of Medicine Institutional Review Board, tutti i pazienti che sono stati sottoposti a colecistectomia nella divisione di chirurgia mini-invasiva e bariatrica presso l’Hershey Medical Center tra il 1 luglio 2007 e il 31 dicembre 2013 sono stati valutati dalla revisione della cartella. Sono stati esclusi i pazienti che presentavano un’ecografia preoperatoria anormale, compresa la presenza di polipi, calcoli biliari, liquido pericolecistico o ispessimento della parete della colecisti. Sono stati esclusi anche i pazienti con un GBEF basso, definito come inferiore al 35%. Un totale di 33 pazienti con sintomi biliari, ecografie normali e GBEF “normale” (>35%) sono stati identificati e studiati.

Tutti e 33 i pazienti sono stati sottoposti a colecistectomia robotica o laparoscopica sulla base di sintomi attribuibili alle vie biliari, tra cui dolore addominale epigastrico o al quadrante superiore destro con o senza radiazione alla schiena e con o senza intolleranza ai cibi grassi. Nessun paziente ha avuto complicazioni intra o postoperatorie. La colecistectomia è stata eseguita attraverso una varietà di approcci, tra cui 3 porte, 4 porte, singola incisione e colecistectomia robotica, secondo la preferenza del chirurgo operativo. Tutti i pazienti sono stati visti nel follow-up da 4 a 6 settimane dopo l’intervento e valutati per la risoluzione dei sintomi.

Risultati

Il GBEF medio tra i pazienti inclusi era 79,8%, con un range di 36-98%. Un paziente è stato escluso da questo calcolo a causa di un GBEF riportato semplicemente come “vivace” senza un valore numerico, ma che si presume essere nel range normale. I rapporti patologici sono stati esaminati su tutti i pazienti. Nel complesso, dei 33 pazienti, 31 (93,9%) avevano risultati patologici anormali, con solo due campioni letti come cistifellea normale. Trenta pazienti (90,9%) avevano una colecistite cronica istopatologica. Dieci pazienti (30,3%) sono risultati avere colesterolosi, fango o calcoli biliari nonostante un’ecografia negativa. Un paziente (3,3%) aveva un polipo oltre ai calcoli e alla colecistite cronica, nonostante un’ecografia negativa. I pazienti con risultati anormali sul loro rapporto di patologia chirurgica avevano un GBEF medio dell’80%. Il cento per cento dei pazienti è stato valutato dopo l’intervento e ha riportato la risoluzione o un miglioramento significativo dei sintomi pre-operatori.

Discussione

Esistono molteplici indicazioni per la colecistectomia elettiva, compresa l’ipocinesia biliare con un GBEF <35%, così come altre patologie comuni come la colelitiasi e la colecistite. Ci sono pochi dati disponibili riguardo al limite superiore della normalità per il GBEF. Una serie di pazienti adolescenti ha valutato gli esiti clinici dopo la colecistectomia in pazienti con un GBEF >80%, definito come “ipercinesia”. Tutti i pazienti di questo studio che sono stati sottoposti a colecistectomia con una diagnosi pre-operatoria di ipercinesia biliare hanno riportato la risoluzione dei sintomi al momento del follow-up, e tutti sono stati trovati ad avere colecistite cronica sulla patologia (2). La nostra serie dà risultati simili, con tutti i pazienti che riportano la risoluzione dei sintomi, e la stragrande maggioranza con patologia anormale.

I nostri risultati indicano una potenziale carenza nelle modalità diagnostiche attualmente disponibili per valutare la malattia della colecisti, e forse una limitazione delle attuali definizioni di funzione normale della colecisti. Non esiste un valore discreto per il limite superiore della GBEF normale. La nostra serie e altre hanno dimostrato una forte correlazione tra ipercinesia biliare e cambiamenti patologici cronici (2-5). Nella nostra serie di pazienti con sintomi biliari ma studi preoperatori normali, la colecistectomia ha portato a un sollievo sintomatico nel 100% dei pazienti. Inoltre, il 93,9% dei pazienti ha avuto risultati patologici inaspettati nella cistifellea nonostante la mancanza di prove radiologiche di disfunzione o malattia.

Purtroppo, la diagnosi di discinesia biliare è controversa e c’è poco consenso in letteratura sul protocollo esatto per la scansione HIDA e la sua interpretazione. La provocazione indotta dalla colecistochinina (CCK) del dolore addominale e dei sintomi gastrointestinali è un cattivo indicatore di un disturbo funzionale della cistifellea e non dovrebbe essere usata per diagnosticare tali condizioni (6). Pochi studi hanno effettivamente convalidato i loro valori normali dichiarati (che variano dal 25-65%) e i valori normali citati sono generalmente basati su un piccolo numero di individui.

La nostra istituzione inoltre non ha un limite superiore di normalità per il GBEF; altre istituzioni a volte danno un limite superiore tra il 65 e l’80%, dove un valore più alto sarebbe letto come “ipercinesi”. C’è un piccolo numero di studi che suggeriscono che i pazienti sintomatici con un GBEF più alto del normale possono beneficiare della colecistectomia. Huckaby et al. hanno riferito di tre adolescenti con GBEF tra il 72% e l’81%, che hanno tutti sperimentato un miglioramento dei sintomi dopo la colecistectomia (4). Holes-Lewis et al. hanno riportato una serie di 108 pazienti con un GBEF superiore all’80%. Dei 108 pazienti originali, il 44% è stato sottoposto a colecistectomia e di questi il 97% ha avuto una risoluzione completa dei sintomi (7). Cook et al. hanno eseguito uno studio simile con questionario e hanno scoperto che su 18 pazienti con una GBEF superiore all’80%, il 79% ha avuto una remissione completa dei sintomi e il 21% ha avuto un miglioramento significativo (5).

Il nostro studio è limitato in quanto è una revisione retrospettiva. La valutazione della sintomatologia post-operatoria non è stata eseguita in modo formale, ed è stata ottenuta dalla revisione della documentazione clinica al momento della visita iniziale post-operatoria. Il follow-up a lungo termine non è stato condotto. Nel complesso, i dati a breve termine della nostra istituzione indicano una potenziale discrepanza tra la sensibilità degli ultrasuoni e della scansione HIDA per la diagnosi della malattia della colecisti identificata sulla valutazione patologica e correlata al miglioramento clinico dopo la colecistectomia elettiva. Un’interpretazione ponderata del GBEF elevato o “normale” nel contesto di un paziente che si presenta con reclami clinicamente classici indicativi della patologia della colecisti può consentire l’uso giudizioso della colecistectomia per alleviare la sofferenza in questa popolazione di pazienti.

Conclusioni

Sulla base della nostra serie di pazienti, crediamo che gli studi radiologici classici possano tendere a sotto-diagnosticare la patologia della colecisti. La maggior parte dei pazienti sintomatici ha avuto risultati patologici nonostante gli studi preoperatori normali e ha sperimentato la risoluzione dei sintomi dopo la rimozione della cistifellea. Anche in assenza di risultati patologici, i pazienti con una diagnosi clinica di colica biliare hanno sperimentato la risoluzione dei sintomi dopo la colecistectomia. Proponiamo che le indicazioni usuali per y dovrebbero essere ampliate per includere i pazienti con sintomi attribuibili alla colecisti nonostante un’ecografia normale o un GBEF normale o elevato.

Riconoscimenti

Nessuno.

Footnote

Conflitti di interesse: Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Dichiarazione etica: Gli autori sono responsabili di tutti gli aspetti del lavoro nel garantire che le questioni relative all’accuratezza o all’integrità di qualsiasi parte del lavoro siano adeguatamente investigate e risolte. Lo studio ha ottenuto l’approvazione del Penn State College of Medicine Institutional Review Board (No. PRAMS044820EM).

1. Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, et al. Cholecystectomy for suspected gallbladder dyskinesia. Cochrane Database Syst Rev 2009.CD007086.
2. Lindholm EB, Alberty JB, Hansbourgh F, et al. Cistifellea ipercinetica: un’indicazione per la colecistectomia? Am Surg 2013;79:882-4.
3. Schwesinger WH, Diehl AK. Cambiare le indicazioni per la colecistectomia laparoscopica. Calcoli senza sintomi e sintomi senza calcoli. Surg Clin North Am 1996;76:493-504.
4. Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R. Ipercinesia biliare: un disturbo potenzialmente correggibile chirurgicamente negli adolescenti. J Pediatr Surg Case Rep 2013;1:314-6.
5. Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. Ipercinesia biliare: una nuova indicazione per la colecistectomia. 40° Meeting annuale della Società per la chirurgia del tratto alimentare (SSAT) 1999, Orlando, FL. Abstract # 2073, 16-19 maggio 1999.
6. Hansel SL, DiBaise JK. Disturbo funzionale della cistifellea: discinesia della cistifellea. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:369-79.
7. Holes-Lewis K, Hakim S, Rehman F, et al. CCK-indotta cistifellea hyperkinesia: un’indicazione per colecistectomia e ricerca di connettività cervello-GI. J Nucl Med 2009;50:1312.