Metoprololo per prevenire le ricadute nella fibrillazione atriale?

Wed, 12 Jul 2000 14:34:55

San Francisco, CA – I betabloccanti sono stati un’opzione per gestire la fibrillazione atriale (FA) per molti anni. Sono stati usati a lungo per controllare la risposta ventricolare nella FA, e recentemente hanno sostituito la digossina come opzione di prima linea per il controllo della frequenza della FA. Finora, tuttavia, i beta-bloccanti non sono stati considerati agenti stabilizzanti atriali tranne che in due popolazioni di pazienti ben definite – quelli che hanno la FA ricorrente associata allo stress e all’ansia, e quelli che si riprendono dalla chirurgia cardiotoracica (circa il 30% dei quali sviluppa la FA).

Un gruppo di ricercatori tedeschi guidati dal dottor Volker K ü hlkamp (Eberhard-Karls-Universität, Tubinga, Germania) suggeriscono che il betabloccante metoprololo “può diventare il trattamento di prima scelta nei pazienti con fibrillazione atriale che richiedono una terapia farmacologica per mantenere il ritmo sinusale”. Essi basano le loro osservazioni su uno studio clinico controllato con placebo con metoprololo in 394 pazienti, che riportano nel numero di luglio del Journal of the American College of Cardiology.

Tuttavia, un editoriale di accompagnamento si oppone a queste conclusioni. In esso, il dottor Richard Page (Dipartimento di medicina interna, divisione cardiovascolare, elettrofisiologia cardiaca clinica, Università del Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX), commenta che lo studio tedesco è un importante contributo alla letteratura sui beta-bloccanti nella FA, ma dice che non può essere d’accordo con il suggerimento di metoprololo come agente di prima scelta.

Metoprololo superiore al placebo sulle ricadute

Lo studio tedesco sul metoprololo è stato condotto in pazienti con una storia di FA persistente, che erano stati convertiti con successo al ritmo sinusale o con una cardioversione a corrente diretta o con un trattamento con farmaci antiaritmici di classe 1. (La decisione su quale sia stato usato è stata presa. (La decisione su quale sia stato usato è stata lasciata alla discrezione del medico del paziente, ma la cardioversione era raccomandata). Il metoprololo è stato usato come formulazione CR/XL a lunga durata d’azione (da AstraZeneca, sponsor dello studio) ad una dose iniziale di 100 mg una volta al giorno, con una raccomandazione di aumentare a 200 mg una volta al giorno, o diminuire a 50 mg una volta al giorno se necessario. La terapia concomitante non era limitata, ma l’uso di qualsiasi agente antiaritmico di classe 1 o 3, beta-bloccanti o calcio-antagonisti come verapamil o gallopamil era considerato un criterio di esclusione. I pazienti sono stati seguiti su base ambulatoriale per 6 mesi, con un ECG a riposo ad ogni visita, e sono stati incoraggiati a venire per un ulteriore ECG se avevano sintomi suggestivi di una recidiva di FA. Tuttavia, 9 pazienti (5 metoprololo, 4 placebo) avevano solo un ECG di base e sono stati persi al follow-up.

Nel gruppo metoprololo (n=197), la maggior parte dei pazienti (62%) è rimasta a 100 mg una volta al giorno, ma la dose è stata ridotta a 50 mg una volta al giorno nel 18,3% ed è stata aumentata a 200 mg una volta al giorno nel 16,8%. Nel gruppo placebo (n=197), il 6,1% ha avuto una riduzione della dose e il 25,4% un aumento della dose.

Confronto di metoprololo con placebo in pazienti con FA dopo cardioversione

Indicatori	Metoprololo	Placebo
Ricaduta in FA
Tempo medio alla recidiva
Tasso cardiaco

Il metoprololo era superiore al placebo per prevenire la ricaduta in FA o flutter dopo la cardioversione a ritmo sinusale, conclude il gruppo tedesco. Gli effetti riportati non possono essere attribuiti esclusivamente a un migliore controllo della malattia cardiaca sottostante, commentano, perché la capacità del metoprololo di prevenire una ricaduta nella FA era di entità simile in tutti i sottogruppi analizzati (con/senza insufficienza cardiaca, ipertensione, ecc.). Inoltre, anche se il confronto diretto è difficile, la grandezza degli effetti del metoprololo sembra essere approssimativamente simile a quella ottenuta in studi con agenti antiaritmici di classe 1 o 3.

Kühlkamp et al notano che i loro risultati sono in accordo con uno studio di osservazione pubblicato nel 1997, che riportava una marcata riduzione del rischio di FA se i pazienti erano trattati con un betabloccante. Infine, suggeriscono che, poiché la terapia con beta-bloccanti ha dimostrato di essere sicura, il metoprololo può diventare il trattamento di prima scelta nei pazienti con FA che richiedono una terapia farmacologica per mantenere il ritmo sinusale.

Disaccordo sul metoprololo come agente di prima scelta

E’ con quest’ultima affermazione che Page si scontra nell’editoriale di accompagnamento, sulla base di due preoccupazioni. In primo luogo, la riduzione della ricorrenza della FA sintomatica con il metoprololo è modesta – meno dell’aumento di 2 volte del tempo mediano alla ricorrenza prospetticamente richiesto per l’efficacia in altri studi. (Il Comitato consultivo per i farmaci cardiovascolari e renali della FDA ha recentemente accettato questa valutazione dell’efficacia come dato fondamentale nella considerazione dell’etichettatura per il trattamento della FA, nota Page). Così, il metoprololo non può essere considerato un agente atriale stabilizzante nella stessa lega degli agenti comunemente usati, chinidina, disopiramide, propafenone, flecainide, d,l-sotalolo e amiodarone, dice. In secondo luogo, quando si considera la possibile FA asintomatica, non è chiaro che il metoprololo stabilizzi veramente l’atrio (nonostante una modesta riduzione della ricorrenza sintomatica).

Tuttavia, i beta-bloccanti hanno un eccellente profilo di sicurezza, quindi una ridotta efficacia potrebbe essere accettabile in un agente di prima linea quando si considera la mancanza di proaritmia e gravi effetti collaterali, continua Page. Inoltre, i beta-bloccanti sono una buona prima scelta per il controllo delle risposte ventricolari nella FA, dice, ma sottolinea che “si deve tenere a mente che questo controllo della frequenza cardiaca può essere responsabile della riduzione dei sintomi della FA, rendendo ancora più importante continuare l’anticoagulazione”. Egli aggiunge: “Il nostro gruppo è più a suo agio nel continuare la terapia con warfarin a tempo indeterminato dopo la cardioversione della FA”.