Abstract
Background. La neutrofilia ha un’ampia diagnosi differenziale e rappresenta una risposta sistemica a un’infezione o ad altre patologie infiammatorie. Caso. Una donna di 31 anni, Gravida 3, Para 2 a 28 settimane di gestazione, si è presentata all’unità di valutazione diurna in seguito a esami del sangue di routine che hanno mostrato un’inaspettata neutrofilia marcata. La causa sottostante alla neutrofilia era una scottatura solare. La scottatura è guarita e la conta dei neutrofili si è normalizzata spontaneamente. Conclusione. I clinici possono aggiungere la scottatura solare all’ampia diagnosi differenziale della neutrofilia.
1. Introduzione
La neutrofilia si riferisce ad un conteggio superiore al normale dei neutrofili nel sangue venoso. I neutrofili sono fagociti e una parte vitale della risposta infiammatoria acuta a una serie di stress. Le citochine rilasciate durante lo stress causano neutrofilia a causa del movimento dei neutrofili dal pool marginale nel pool circolante del sangue e un aumento della produzione di neutrofili dal midollo osseo. Nella pratica clinica, la neutrofilia è più comunemente riscontrata in caso di infezione, ma i medici devono essere consapevoli delle varie eziologie della neutrofilia quando costruiscono una diagnosi differenziale.
2. Presentazione del caso
Una donna di 31 anni, caucasica, Gravida 3, Para 2 si è presentata all’unità di valutazione di giorno. Aveva avuto due precedenti parti normali senza complicazioni e nessuna condizione medica o chirurgica precedente. Il suo screening del 1° trimestre aveva mostrato un basso rischio di disordini cromosomici e nessuna infezione da virus del sangue. L’ecografia del 2° trimestre ha mostrato un feto cresciuto normalmente senza anomalie. Era sotto la guida di un’ostetrica e aveva un assistente regolare per i suoi appuntamenti prenatali. La sua pressione sanguigna e le analisi delle urine erano normali a tutti gli appuntamenti.
A 28 settimane di gestazione, ha frequentato la sua clinica prenatale per gli esami del sangue come parte dello screening prenatale di routine. Un emocromo completo, preso una settimana prima, era stato normale. In questa occasione, tuttavia, la sua conta totale dei globuli bianchi era di 29,9 × 109/L, composta da una conta dei neutrofili di 23,92 × 109/L con concomitante basofilia ed eosinofilia (tabella 1). Anche la sua conta delle piastrine era aumentata rispetto a una settimana prima. La sua emoglobina era di 106 g/dl, con un volume corpuscolare medio di 69,5 fL. Le è stato chiesto di presentarsi il giorno seguente all’unità di valutazione diurna del suo centro di assistenza secondaria per ripetere l’esame del sangue e per un’ulteriore valutazione.
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La paziente era stata completamente bene nelle settimane precedenti. Non ha riferito alcun sintomo di infezione acuta o cronica. Non aveva dolori addominali, né perdite o emorragie vaginali. I movimenti fetali e la cardiotocografia erano normali. Non aveva iniziato nessun nuovo farmaco nelle settimane precedenti. Ha confermato di non avere condizioni infiammatorie croniche note, di non aver subito alcun trauma di recente e di non sentirsi sotto particolare stress mentale.
All’esame, aveva un addome morbido e non teso e un utero gravido adeguatamente cresciuto. Il suo torace era chiaro e i suoni cardiaci normali. Non c’era evidenza di trombosi venosa profonda. All’esame della pelle, sono state notate macchie eritematose e desquamazione sovrastante nelle aree esposte al sole, principalmente le spalle. Aveva un fototipo di pelle 2 (di solito brucia, raramente si abbronza). La sua pressione sanguigna e le analisi delle urine erano normali. Un emocromo completo ripetuto ha confermato neutrofilia, basofilia ed eosinofilia. Un film del sangue ha confermato neutrofilia e spostamento a sinistra e globuli rossi marcatamente microcitici, senza evidenza di malignità ematologica.
Il tempo nel Regno Unito era stato eccezionalmente caldo e soleggiato nella settimana precedente. L’indice UV, una misura della forza della radiazione UV che induce le scottature, aveva raggiunto un picco di 7 nella nostra città nei giorni precedenti la sua presentazione. Un indice UV di 7 è insolito nel Regno Unito e causa un livello “alto” di esposizione ai raggi UV e il rischio di scottature. A seguito di ulteriori domande, la paziente ha confermato di aver trascorso un pomeriggio in spiaggia 4 giorni prima della sua presentazione e di aver trascurato di proteggere la sua pelle con vestiti o crema solare, e di conseguenza di essersi scottata. Sentiva che la sua pelle stava migliorando al momento della presentazione.
Al paziente è stata data una diagnosi provvisoria di neutrofilia indotta da scottature solari ed è stata gestita in modo conservativo. Le sono stati dati consigli sulla sicurezza al sole e ha iniziato a prendere il solfato ferroso per una possibile anemia da carenza di ferro. Al follow-up telefonico 1 settimana dopo, continuava a sentirsi completamente bene e la sua scottatura si stava risolvendo. L’emocromo completo di follow-up ha mostrato la normalizzazione degli esami del sangue, confermando la diagnosi provvisoria. Inoltre, la scoperta accidentale di anemia microcitica era stato risolto dal suo corso di ferro orale.
3. Discussione
La diagnosi differenziale di neutrofilia è ampia (Tabella 2). Di particolare rilevanza per la gravidanza sono infezioni, preeclampsia, la somministrazione di corticosteroidi, e la risposta allo stress del travaglio e del parto. Bisogna anche notare che il range normale della conta dei neutrofili è aumentato anche in una gravidanza del tutto priva di complicazioni. Un’anamnesi e un esame completo sono di solito sufficienti per chiarire la causa della neutrofilia; tuttavia, ulteriori indagini che possono essere necessarie includono biochimica, campioni microbiologici e imaging rilevante. Se c’è il sospetto di una neoplasia ematologica, i film del sangue e la biopsia del midollo osseo devono essere intrapresi dagli specialisti competenti.
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Le scottature sono causate dalla luce ultravioletta B (UVB). La luce UVB che passa attraverso i cheratinociti può causare danni al DNA inducendo le basi pirimidiniche adiacenti a formare dimeri di pirimidina. La reazione è comune e di solito è rapidamente riparata dalla riparazione per escissione nucleotidica. Tuttavia, il danno al DNA induce i cheratinociti a produrre alti livelli di citochine proinfiammatorie, tra cui IL-1, IL-6, TNF-alfa e G-CSF. Il G-CSF (fattore stimolante le colonie di granulociti) causa specificamente un aumento della produzione e del rilascio di cellule infiammatorie come i neutrofili da parte del midollo osseo. I neutrofili vengono poi reclutati nel sito del danno tissutale e contribuiscono all’infiammazione e alla riparazione. L’infiammazione localizzata a seguito di un’eccessiva esposizione ai raggi UVB si nota clinicamente come eritema e successiva desquamazione nelle aree esposte al sole nei giorni successivi all’esposizione, nota come “scottatura”.
Le ustioni termiche sono note per causare neutrofilia nei testi, ma la scottatura solare, anche se una causa comune di ustioni nelle popolazioni caucasiche, non è specificamente documentata come causa. Tuttavia, è chiaro che la scottatura solare è la manifestazione clinica di una risposta infiammatoria acuta nella pelle che ha numerosi effetti, tra cui una neutrofilia.
In questo caso, l’esame clinico, preso con la conoscenza del contesto locale e l’esperienza dell’autore stesso del bel tempo delle settimane precedenti, ha permesso di raggiungere una diagnosi clinica senza ulteriori indagini inutili. Il follow-up, che ha mostrato la risoluzione spontanea della neutrofilia, ha confermato la diagnosi. I medici che includono le scottature solari nella loro lista di diagnosi differenziali possono essere in grado di evitare test e interventi non necessari e potenzialmente costosi e pericolosi. Infine, alle donne incinte, come a tutti i pazienti, dovrebbe essere consigliato di evitare l’eccessiva esposizione al sole per prevenire le scottature e i rischi a lungo termine del cancro della pelle.
Conflitti di interesse
L’autore dichiara che non ci sono conflitti di interesse.