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Gli adulti con la malattia di Graves hanno maggiori probabilità di ricevere un trattamento farmacologico – nonostante un più alto tasso di fallimento – rispetto alla terapia con iodio radioattivo o alla chirurgia della tiroide, secondo i risultati pubblicati su Thyroid.
“Stiamo notando che più persone con la malattia di Graves sono trattate con farmaci antitiroidei rispetto allo iodio radioattivo o alla chirurgia; e un quarto delle persone trattate con farmaci antitiroidei lo riceveranno a lungo termine – più di 2 anni”, Juan P. Brito, MD, MSc, ricercatore principale per l’unità di ricerca di conoscenza e valutazione in endocrinologia nella divisione di endocrinologia, diabete, metabolismo e nutrizione del dipartimento di medicina alla Mayo Clinic di Rochester, Minnesota, ha detto Healio. “Un numero significativo di persone con la malattia di Graves riceve farmaci antitiroidei in modo cronico. Questo modo di trattamento era noto in altri paesi, in particolare in Asia, ma sconosciuto qui negli Stati Uniti.”
Scelte di trattamento
Brito e colleghi hanno valutato la frequenza con cui farmaci antitiroidei, iodio radioattivo o chirurgia sono stati utilizzati come terapia di prima linea per gli adulti con malattia di Graves (n = 4.661; età media, 48 anni; 80% donne) in OptumLabs Data Warehouse dal 2005 al 2013. Il fallimento dei farmaci è stato definito come partecipanti che hanno iniziato la terapia con iodio radioattivo o hanno smesso di assumere farmaci antitiroidei per più di 90 giorni. Il fallimento dello iodio radioattivo è stato definito come ritrattamento, compresa la chirurgia.
Tra l’intera coorte, il 60% ha ricevuto un trattamento con farmaci antitiroidei, il 33% ha ricevuto una terapia con iodio radioattivo e il 6% ha subito un intervento chirurgico. I ricercatori hanno scoperto che il 50% di coloro che hanno ricevuto farmaci antitiroidei ha avuto un fallimento del trattamento entro una mediana di 6,8 mesi. Inoltre, il 65% di coloro che hanno avuto un fallimento del trattamento con farmaci antitiroidei ha ricevuto nuovamente una terapia con farmaci antitiroidei, mentre il 26% ha continuato a ricevere una terapia con iodio radioattivo e il 9% ha subito un intervento chirurgico.
I ricercatori hanno anche scoperto che il 7% di coloro che hanno ricevuto la terapia con iodio radioattivo ha avuto un fallimento del trattamento durante una mediana di 3,4 mesi e che l’1% di coloro che sono stati sottoposti a chirurgia ha avuto un fallimento del trattamento durante una mediana di 3,2 mesi. Inoltre, il 56% dei partecipanti è stato sottoposto a terapia con iodio radioattivo ripetuta.
Previsione di fallimento ed eventi avversi
Secondo i ricercatori, il 6% di coloro che sono stati sottoposti a terapia con iodio radioattivo, il 12% di coloro che hanno ricevuto farmaci antitiroidei e il 24% di coloro che sono stati sottoposti a chirurgia hanno sperimentato un evento avverso (P < .0001).
“Questi risultati dovrebbero aiutare i medici e i pazienti a discutere l’efficacia e la sicurezza delle opzioni di trattamento per la malattia di Graves”, ha detto Brito. “In particolare, la terapia con farmaci antitiroidei è stata presentata come opzione di trattamento con un orizzonte di 2 anni. Sapere che molti pazienti stanno ricevendo farmaci antitiroidei per più di 2 anni potrebbe aiutare i medici a inquadrare l’idea che i farmaci antitiroidei potrebbero trasformarsi in una terapia cronica”.
Rispetto agli adulti di età inferiore ai 35 anni, il rischio di fallimento del trattamento con farmaci antitiroidei era ridotto del 33% per quelli di età compresa tra 55 e 64 anni (HR = 0,77; 95% CR, 0,64-0,92) e del 21,2% per quelli di età pari o superiore ai 65 anni (HR = 0,788; 95% CI, 0,629-0,985). Il rischio di fallimento del trattamento farmacologico era anche più alto per gli adulti neri rispetto ai bianchi (HR = 1,231; 95% CI, 1,07-1,417), e il rischio di fallimento dello iodio radioattivo era più alto per le donne rispetto agli uomini (HR = 0,549; 95% CI, 0,362-0,833).
“I predittori del fallimento del trattamento in questa coorte molto ampia suggeriscono che i pazienti giovani avevano un tasso di fallimento più alto rispetto agli individui più anziani. Questa differenza potrebbe essere spiegata dal fatto che i pazienti più giovani con la malattia di Graves hanno un ipertiroidismo più grave al basale”, hanno scritto i ricercatori. “Questo, e la nuova scoperta di un più alto tasso di fallimento con i farmaci antitiroidei tra i pazienti afroamericani con malattia di Graves, ha bisogno di un’attenta valutazione per confermarli, e per poi scoprire e districare le spiegazioni biologiche e socioeconomiche”. – di Phil Neuffer
Per ulteriori informazioni:
Juan P. Brito, MD, MSc, può essere raggiunto a [email protected]; Twitter: @doctorjuanpa.
Perspective
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David A. Cohen, MD, FACE, ECNU
Questo è un interessante studio che ha esaminato le opzioni di trattamento per la malattia di Graves, confrontando l’efficacia e la sicurezza dei farmaci antitiroidei, iodio radioattivo e chirurgia. Questo studio è particolarmente utile perché non abbiamo risposte alla domanda su quale sia il “miglior” trattamento quando sono tutti efficaci. Alla fine della giornata, scegliamo quale trattamento si basa su un approccio personalizzato, utilizzando il processo decisionale condiviso dopo una discussione delle opzioni, compreso il profilo degli effetti collaterali, i costi, le percentuali di fallimento e i valori e le preferenze personali del paziente. A complicare la valutazione e la discussione c’è il fatto che non esiste “una malattia di Graves che vada bene per tutti”. Non solo c’è eterogeneità nella gravità della malattia e nelle caratteristiche del paziente, ma anche nella disponibilità del trattamento e nel costo.
Questo studio ha dimostrato che i farmaci antitiroidei sono sempre più utilizzati dagli endocrinologi. Proprio come con qualsiasi trattamento, quando usiamo i farmaci antitiroidei siamo preoccupati per i loro effetti collaterali, in particolare l’insufficienza epatica, gravi eruzioni cutanee e agranulocitosi. Questi effetti collaterali non sembravano essere problemi importanti con l’uso di farmaci antitiroidei in questo studio. Mentre gli endocrinologi sembrano usare più farmaci antitiroidei, sembrano essere almeno sicuri come pensavamo che fossero, il che è molto rassicurante. Brito e colleghi hanno riportato un tasso di remissione del 25% per i pazienti su farmaci antitiroidei per almeno 1 anno; questo rafforza che ho molti pazienti che posso tenere su farmaci antitiroidei e non dare loro terapia definitiva con la possibilità che possono essere eutiroidei e senza farmaci.
Ci sono stati alcuni risultati particolarmente interessanti per me. La prima è stata la scoperta di un più alto tasso di fallimento con i farmaci antitiroidei tra i pazienti neri e più giovani con la malattia di Graves. Scoprire perché è molto importante. In secondo luogo, il 25% dei pazienti sottoposti a tiroidectomia ha sviluppato ipoparatiroidismo. Di solito, diciamo ai pazienti che il rischio di ipoparatiroidismo permanente è circa l’1%. Presumo che i tassi molto alti di ipoparatiroidismo nello studio erano dovuti al fatto che molti dei casi erano temporanei, non permanenti. Questo evidenzia uno svantaggio dello studio, in quanto ha guardato solo i codici ICD-10. Inoltre, l’oftalmopatia di Graves di nuova insorgenza si è verificata allo stesso tasso nei pazienti che hanno preso farmaci antitiroidei rispetto a quelli che hanno subito l’ablazione di iodio radioattivo, una scoperta che è in conflitto con i dati precedenti che mostrano tassi più elevati di oftalmopatia di Graves dopo lo iodio radioattivo. Dato che non conosciamo i test di funzionalità tiroidea di base, i livelli di anticorpi o le comorbidità (come il fumo), questo risultato può facilmente essere il risultato di pazienti ad alto rischio di sviluppare oftalmopatia che scelgono farmaci antitiroidei. Una cosa che ancora non sappiamo sono i dati a lungo termine. Questo studio ha guardato l’uso dei farmaci; non ha guardato il costo, la qualità della vita o la preferenza del paziente.
Anche se la malattia di Graves è una malattia abbastanza rara – meno di mezzo per cento di tutte le persone – in una pratica endocrina è incredibilmente comune. Questo è uno studio utile perché aiuta i medici di base e non endocrinologi a capire meglio la malattia di Graves, e aiuta anche l’endocrinologo ad avere qualche rassicurazione sul trattamento di una malattia che vediamo molto comunemente.
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