Ho letto con interesse l’articolo sul trattamento dell’insonnia con gli ipnotici non-benzodiazepinici (i cosiddetti ‘farmaci Z’) che si è concentrato sul ruolo del trattamento non farmaceutico come la CBT nel sostenere il trattamento (1) dato che l’insonnia è una condizione comune.
A parte il focus dell’articolo ci sono tre questioni significative che sono comunemente viste con la gestione dell’insonnia nella pratica clinica:
1.La dipendenza che i pazienti stanno sempre più sviluppando con questi farmaci Z come zopiclone o zolpidem.
2.Le alternative nei trattamenti per i disturbi del sonno tra cui l’insonnia che non include le benzodiazepine o i farmaci Z
3.La causa sottostante l’insonnia o il disturbo del sonno che poi indirizzerebbe i medici ad utilizzare agenti alternativi.
In un articolo del Guardian (2) nell’agosto 2012, i dati del 2011 hanno mostrato che 15,3 milioni di prescrizioni NHS sono state fatte per i farmaci del sonno. In Inghilterra c’erano 5.4m prescrizioni per Zopiclone e 2.8m per Temazepam, con una stima di una persona su 10 che ora prende regolarmente qualche forma di sonnifero. Questi dati suggeriscono che una proporzione significativa di pazienti sta prendendo tali farmaci per dormire a lungo termine.
Le linee guida NICE sul trattamento dell’insonnia (3) sono chiare che i farmaci Z dovrebbero essere prescritti per un massimo di 4 settimane. Tuttavia è chiaro che i pazienti sono spesso prescritti questi farmaci per molti mesi e in alcuni casi anni. Questo è il risultato di un numero crescente di pazienti dipendenti dai loro farmaci per il sonno e spesso prendendo sopra le dosi raccomandate BNF.
Sono un appassionato sostenitore di non usare né le benzodiazepine né i farmaci Z nel trattamento dell’insonnia di routine perché credo che come clinico sto dando ai miei pazienti un secondo problema di dipendenza ipnotica ‘iatrogena’ in aggiunta alla loro malattia iniziale. Nelle stesse linee guida NICE (3) le cifre citate sono del 10-30% degli utenti cronici di benzodiazepine sono fisicamente dipendenti dagli ipnotici con il 50% di tutti gli utenti soffrono di sintomi di astinenza.
Quindi quali sarebbero le alternative?
Prima di rispondere a questa domanda suggerirei che i clinici passino del tempo ad indagare la causa sottostante all’insonnia, che sono numerose ma includono stress, disturbi psichiatrici, dolore o troppa caffeina e non essere abbastanza “stanchi” per addormentarsi. Il trattamento per ciascuno è significativamente diverso.
Invece di essere tentati di prescrivere benzodiazepine o droghe Z come prima linea, i medici dovrebbero offrire consigli di base sull’igiene del sonno concentrandosi sulle routine di letto, l’assunzione di caffeina e garantendo l’esercizio durante il giorno. Un opuscolo molto utile per i pazienti può essere trovato sul sito web RCPsych (4). Poi le ragioni per l’insonnia dovrebbero essere esplorate, con un’alta sospensione per la depressione per coloro che presentano disturbi del sonno. Il disturbo del sonno è ben riconosciuto nell’avere un alto valore predittivo positivo per la depressione con il 60% dei pazienti con depressione che presentano prima problemi di sonno (5).
Se l’insonnia è dovuta a un disturbo psichiatrico sottostante, si possono trattare i disturbi d’ansia e depressivi con un antidepressivo come un SSRI con l’aggiunta di un antistaminico come la prometazina per aiutare il sonno. La prometazina (‘Phenergan’) è il mio farmaco di prima linea per il trattamento dell’insonnia in quanto non crea dipendenza e nella mia pratica clinica è efficace, anche se i pazienti dovrebbero essere avvertiti di guidare con la sonnolenza associata. Gli interventi psicologici come la CBT o la CBT per l’insonnia avrebbero dovuto essere considerati a questo punto.
Un’alternativa al trattamento con due farmaci separati sarebbe quella di usare un antidepressivo sedativo come la Mirtazapina o il Trazadone. La mirtazapina è un antidepressivo altamente efficace ed è sedativo anche se dovrebbe essere notato più sedativo alla dose più bassa di 15mg piuttosto che 30 – 45mg dosi. I pazienti spesso rifiutano questa opzione a causa dell’aumento dell’appetito e dell’aumento di peso. L’altra opzione sarebbe il Trazadone che è un efficace farmaco sedativo ma non è considerato più efficace degli SSRI nel trattamento della depressione. Nella mia esperienza i medici di base spesso prescrivono amitripilina a basso dosaggio per gestire l’insonnia e suggerirei che il Trazadone a basso dosaggio potrebbe essere usato come alternativa adeguata.
Se i pazienti hanno un’insonnia più grave allora possono essere usati gli antipsicotici, ma suggerisco che questo dovrebbe essere prescritto solo nelle cure secondarie.
In conclusione, sebbene l’editoriale si sia concentrato sui farmaci Z o sulla CBT, che sono entrambi trattamenti efficaci per l’insonnia, vorrei chiedere ai colleghi clinici di considerare la dipendenza che i pazienti possono sviluppare con i farmaci Z. Ci sono altri trattamenti che possono essere utilizzati tra cui l’igiene del sonno, antistaminici e antidepressivi sedativi.
1.Cunnington D. Ipnotici non-benzodiazepinici: funzionano per l’insonnia? BMJ 2013;346:e8699
2.http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2012/aug/20/sleeping-pills-britai…
3.NICE Guidelines (2004) TA 77 Insomnia – newer hypnotic drugs TA77 http://www.nice.org.uk/ta77
4.Sleeping well http://www.rcpsych.ac.uk/expertadvice/problems/sleepproblems/sleepingwel…
5.Gerber PD., Barrett JE., Barrett JA., et al. The relationship of presenting physical complaints to depressive symptoms in primary care patients. J Gen Intern Med. 1992;7:170-173