Embolia polmonare con dolore al fianco destro

Tre donne – tutte con dolore posizionale al fianco destro – hanno avuto la stessa diagnosi finale.

Caso 1: Una donna sui 30 anni con una storia di asma ed emicrania e una recente infezione delle vie respiratorie superiori si presenta con una storia di 3 giorni di dolore al fianco destro, che lei pensa sia uno stiramento muscolare dovuto al sollevamento del suo bambino di 3 mesi. Il dolore è peggiore quando ci si sdraia e aumenta con la respirazione. Nega febbre, ematuria, disuria, vomito e mancanza di respiro. I suoi segni vitali e l’esame sono essenzialmente normali. L’analisi delle urine mostra 200 globuli rossi. Il filmato del torace mostra un debole infiltrato sul lato destro.
Caso 2: Un’altra donna di 30 anni si presenta con 4 giorni di dolore intermittente al fianco destro che è posizionale. Il dolore è molto peggiore quando è in posizione supina e si allevia alzandosi. È stato intermittente e dura fino a 20 minuti. Sembra anche che sia difficile per lei fare un respiro profondo. Nega mancanza di respiro, febbre, vomito, ematuria e disuria. È stata vista ieri in un altro dipartimento di emergenza (ED), ha avuto risultati negativi sulle analisi delle urine ed è stata mandata a casa con una diagnosi di colica biliare. I segni vitali e l’esame fisico sono normali. L’analisi delle urine è di nuovo negativa oggi, così come la lastra del torace.

Caso 3: La terza donna è stata indirizzata all’ED dal suo specialista del dolore. Aveva un dolore “refrattario” al fianco destro e all’addome che non era stato alleviato da una colecistectomia: il piano era di fare un blocco costale intercostale lunedì in ufficio. Il dolore è nel fianco destro e peggiora con l’ispirazione e il movimento di torsione o sdraiata sul fianco. Ha anche avuto una tosse produttiva di catarro giallo e sangue occasionale, che le è stato detto essere dovuto alla bronchite per la quale ha recentemente finito un ciclo di antibiotici. La sua radiografia del torace è mostrata (Figura).

L’embolia polmonare (PE) è stata diagnosticata in tutti e 3 i pazienti. La diagnosi è stata fatta dalla scansione di ventilazione-perfusione in 1 paziente, e dall’angiogramma CT in 2. Entrambi gli angiogrammi hanno dimostrato un infarto polmonare che aveva causato un piccolo versamento pleurico. Il motivo per cui il dolore era posizionale era molto probabilmente dovuto al versamento pleurico, che si muove con i cambiamenti di posizione. Un piccolo versamento è stato sospettato anche nel paziente la cui PE è stata diagnosticata dalla scansione di ventilazione-perfusione.
La radiografia del torace (Figura) mostra un emidiaframma destro elevato, uno dei molti possibili risultati radiografici del torace nella regolazione dell’embolia polmonare. La tabella elenca altre possibilità.
DISCUSSIONE
Il PE può causare una varietà di presentazioni cliniche. La presentazione classica di dispnea, tachipnea e dolore toracico pleuritico può essere vista solo con PE di medie dimensioni. Gli EP di piccole dimensioni tendono ad alloggiare distalmente nella circolazione polmonare dove c’è poca o nessuna circolazione collaterale e quindi causano piccoli infarti polmonari periferici che si presentano principalmente con dolore pleurico e occasionalmente emottisi. La dispnea e le alterazioni dei segni vitali sono improbabili con piccoli PE. I grandi PE tendono ad alloggiare più centralmente e a causa della circolazione collaterale hanno meno probabilità di causare infarti polmonari. Sono quindi spesso indolori, ma a causa del grado di ostruzione vascolare è molto più probabile che causino dispnea da sforzo e alterazioni dei segni vitali, come tachicardia, ipotensione con o senza sincope, tachipnea e ipossia. Grandi PE sono anche più propensi a causare cambiamenti ECG e piccoli aumenti nei livelli di troponina e peptide natriuretico cerebrale, che spesso possono portare a una diagnosi errata di una condizione cardiaca primaria.
I test per PE sono pieni di insidie. I test non necessari possono richiedere tempo e denaro e possono esporre il paziente a grandi dosi di radiazioni ionizzanti. D’altra parte, un’EP mancata può essere fatale e, come notato, molti casi – in particolare le grandi o piccole EP – si presentano in modo atipico. Le lastre del torace possono essere normali o mostrare una varietà di risultati (vedi tabella). È più utile escludere diagnosi alternative e scegliere tra una scansione di ventilazione-perfusione e un angiogramma CT come test diagnostico.

Il D-dimero è molto utile per escludere l’EP se usato in modo appropriato. I test di nuova generazione hanno un’alta sensibilità ma una bassa specificità. Se usato con giudizio, può ovviare alla necessità di una scansione di ventilazione-perfusione o di una TAC, ma a causa della sua bassa specificità, quando viene usato eccessivamente, può effettivamente causare un aumento dell’uso di questi test a causa dell’alto numero di falsi positivi. Il d-dimero dovrebbe essere ordinato solo quando si prevede di fare comunque una scansione ventilazione-perfusione o una TAC. Se il d-dimero è negativo, nella maggior parte dei casi la scansione di ventilazione-perfusione o la TAC possono essere annullate.
La scansione di ventilazione-perfusione è più sensibile della TAC per l’EP, e usa anche molte meno radiazioni. In generale, dovrebbe essere il test di scelta nei pazienti più giovani con un film toracico normale o quasi-normale e nei pazienti in cui il contrasto endovenoso è controindicato. L’angiogramma CT è il test di scelta quando ci sono anomalie significative sul film del torace o quando altre condizioni, come la dissezione aortica, sono una considerazione. Considerare l’aggiunta di un duplex dell’arto inferiore alla TC a causa della sua minore sensibilità rispetto alla scansione di ventilazione-perfusione.
Vedere la tabella sottostante per ulteriori informazioni sui test diagnostici per l’EP.
Il trattamento dell’EP è stato tradizionalmente con eparina seguita da warfarin. Molti nuovi agenti anticoagulanti sono diventati recentemente disponibili, tuttavia, e possono essere utilizzati al posto dei vecchi agenti. L’attivatore del plasminogeno tissutale o l’embolectomia sono occasionalmente usati in aggiunta all’eparina per le PE massive. I filtri della vena cava inferiore possono essere usati quando c’è una controindicazione all’anticoagulazione.

Può essere normale. Emidiaframma elevato >atelectasia >effusione >infiltrato > oligemia > Ingrossamento dell’arteria polmonare >Segno di Westermark (cutoff vascolare), gobba di Hampton (infarto)

Nessuna radiazione. Può aiutare a dire se il coagulo è acuto o cronico in pazienti con precedente DVT o PE
Può r/o PE se basso sospetto, o se test ad alta sensibilità in sospetto intermedio

L’uso eccessivo può portare inappropriatamente ad un aumento del test avanzato. Usare selettivamente.

Traumatico: Chirurgia nei 10 giorni precedenti, ecchimosi, periparto
Trombotico: MI/CVA, dissezione, AAA
Malattia cronica: malattia epatica o renale, cancro, DM, malattia vascolare collagenica, falcemia
Infiammatorio: pericardite, infezione, CID

Test di scelta nel paziente giovane con CXR normale in quanto meno radiazioni e maggiore sensibilità. Sottoutilizzato, ma senza una buona ragione.

>1h di tempo di scansione, non raccoglie diagnosi alternative, meno specifico, dovrebbe avere CXR normale

Più radiazione (di solito >8-16 mSv), Contrasto endovenoso necessario, reperti accidentali fino al 35%
83% sensibile (peggio se obeso o scanner 4-slice), timing inadeguato del colorante nel 6%