Sono consapevole di essere responsabile del pagamento dei servizi di ambulanza. La quota annuale di iscrizione a Life Care Plus, pari a 49 dollari, riduce le mie spese vive relative ai trasporti in ambulanza coperti dall’assicurazione (quota di iscrizione pari a 79 dollari per coloro che non hanno copertura assicurativa) per il trasporto in ambulanza terrestre medicalmente necessario fornito da Life EMS.
DATE EFFETTIVE:
Sono consapevole che la mia iscrizione è effettiva al ricevimento del pagamento completo e del contratto di iscrizione firmato, e la copertura è fino al 30 aprile dell’anno successivo alla mia iscrizione.
SE HO UN’ASSICURAZIONE, CHI RICEVE I PAGAMENTI DELLE RICHIESTE DI RISARCIMENTO:
Sono consapevole che Life Care Plus non è un’assicurazione e che Life Care Plus fatturerà i pagamenti dal mio assicuratore o da un ente terzo (ad esempio Medicare, BCBS, ecc.), compresa qualsiasi assicurazione supplementare o complementare. Se la compagnia assicurativa mi invia un assegno per i servizi resi da LIFE EMS AMBULANCE, accetto di inoltrare prontamente tale assegno a LIFE EMS AMBULANCE. Autorizzo il pagamento direttamente a LIFE EMS AMBULANCE per i servizi di ambulanza altrimenti dovuti a me. Autorizzo qualsiasi detentore di informazioni mediche o di altro tipo su di me, a rilasciare ai Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), ai suoi agenti, ad altre compagnie di assicurazione o a LIFE EMS, qualsiasi informazione necessaria per determinare questi benefici in passato, ora o in futuro.
CIÒ CHE È MEDICALMENTE NECESSARIO:
Sono consapevole che i servizi di Life Care Plus sono limitati al “servizio di ambulanza medicalmente necessario”, definito come la specifica necessità di trasporto in ambulanza da e verso un ospedale all’interno dell’area di servizio LIFE EMS nelle contee di Kent, Ottawa, Kalamazoo, Newaygo, Lake, Ionia/Belding, Mason, le contee di Allegan, le aree di Georgetown/Hudsonville/Jamestown e la contea di NE Van Buren (descrizione specifica dell’area di copertura disponibile presso l’ufficio commerciale di LIFE EMS), dove l’uso di forme alternative di trasporto (furgone con sedia a rotelle, auto privata, taxi) sarebbe inappropriato dal punto di vista medico date le condizioni del paziente. LIFE EMS può richiedere la certificazione medica della necessità medica del trasporto in ambulanza. Sono consapevole che questa adesione può essere terminata da LIFE EMS se ha prove di abuso di questo programma. Il trasporto in ambulanza in luoghi come lo studio di un medico non è coperto.
SE I SERVIZI SONO NECESSARI FUORI DALL’AREA DI SERVIZIO DI LIFE EMS:
Sono consapevole che se i servizi di ambulanza a lunga distanza e non di emergenza sono richiesti al di fuori dell’area di servizio di LIFE EMS, LIFE EMS potrebbe addebitarmi costi aggiuntivi.
SERVIZI AGGIUNTIVI:
Il trasporto su sedia a rotelle/mobilità e altri servizi sono disponibili a tariffe speciali scontate “solo per i membri”. Si prega di contattare l’ufficio commerciale per i dettagli.
CHI A CASA MIA È COPERTO DA QUESTO PROGRAMMA:
Il programma Life Care Plus copre coloro che risiedono nella tua famiglia. Un “nucleo familiare” è definito come l’individuo e il coniuge, o un solo genitore, i suoi figli di età inferiore ai 26 anni che vivono allo stesso indirizzo, o un singolo nucleo familiare. CAPISCO CHE DEVO USARE I SERVIZI DI LIFE EMS AMBULANCE PER ESSERE IDONEO AI BENEFICI DELL’ISCRIZIONE.
DURATA DEL CONTRATTO DI ADESIONE:
Sono consapevole che il mio pagamento iniziale di adesione copre il periodo di tempo dalla data in cui Life EMS riceve il mio contratto firmato e il mio pagamento completo, e continua fino al 30 aprile dell’anno successivo alla mia iscrizione. Le quote d’iscrizione non sono rimborsabili, anche se tento di disdire durante un periodo.
Vi serviamo in tutta la Grande Grand Rapids, Kalamazoo/Portage, Ionia/Belding, Newaygo, Lake & Mason Co’s, Allegan, e ora Georgetown/Hudsonville/Jamestown aree e NE Van Buren County.