In contrast to single nuchal cords, which occur in 15.8-30% dei feti singleton a termine e non sono stati inequivocabilmente associati a significativi esiti perinatali negativi, i veri nodi del cordone ombelicale si verificano nello 0,04-3% dei parti e sono stati associati a morbilità perinatale nel 11% dei casi e un aumento di 4-10 volte del rischio di nati morti1-3. Riportiamo qui su tre casi con un vero nodo del cordone ombelicale in presenza di un cordone nucale coesistente.
Una primigravida di 25 anni è stata ricoverata a 36 settimane di gestazione dopo la diagnosi ecografica di un vero nodo del cordone ombelicale situato all’interno di un cordone nucale coesistente (Figura 1a). Ha ricevuto in ritardo pretermine steroidi intramuscolari per diminuire la potenziale morbilità respiratoria neonatale associata alla prematurità. Quarantotto ore dopo l’ammissione, una bradicardia fetale prolungata ha reso necessario il parto cesareo di un neonato maschio di 2520 g. I punteggi di Apgar a 1 e 5 min erano entrambi 9, il pH dell’arteria ombelicale era 7.32 e l’eccesso di base era -2.4 mEq/L. Un nodo vero stretto del cavo ombelicale all’interno del cavo nucale è stato confermato alla consegna. Sia la madre che il bambino hanno fatto bene.
Una donna di 41 anni, paragrafo 4, è stata ricoverata a 37 settimane di gestazione in seguito alla diagnosi ecografica di un vero nodo del cordone ombelicale (Figura 1b) in presenza di un cordone nucale coesistente. A 39 settimane, una bradicardia fetale prolungata di 50 bpm ha reso necessario il parto cesareo di un neonato maschio di 3180 g. I punteggi di Apgar a 1 e 5 min erano entrambi 9, il pH dell’arteria ombelicale era 7.23 e l’eccesso di base era -4 mEq/L. Un cordone nucale e un nodo del cordone ombelicale sono stati confermati alla consegna. Sia la madre che il bambino hanno fatto bene.
Una donna di 24 anni, par. 1, è stata ammessa a 35 + 4 settimane di gestazione con un nodo vero persistente del cordone ombelicale e un cordone nucale coesistente (Figura 1c), diagnosticato originariamente a 29 settimane, e ha ricevuto steroidi prenatali intramuscolari e test fetali intermittenti. A 36 settimane di gestazione, 3 giorni dopo l’ammissione, si è verificato un travaglio spontaneo e la bradicardia fetale prolungata ha reso necessario il parto cesareo di un neonato femmina di 2760 g. I punteggi di Apgar a 1 e 5 min erano 8 e 9, rispettivamente, il pH dell’arteria ombelicale era 7.25 e l’eccesso di base era -1 mEq/L. Un cavo nucale e due nodi veri separati del cavo ombelicale sono stati confermati alla consegna. Sia la madre che il bambino hanno fatto bene.
L’imaging Doppler a colori e l’ecografia tridimensionale hanno permesso la diagnosi prenatale dei cordoni nucali e dei veri nodi del cordone ombelicale2-5. L’ecografia, tuttavia, non può prevedere il potenziale futuro restringimento dei veri nodi e, pertanto, non può prevedere il possibile esito perinatale avverso associato a questa condizione, come il parto morto. Da notare che i rapporti di velocità sistolica/diastolica dell’arteria ombelicale (S/D) nei nostri tre casi erano tutti entro i limiti normali per l’età gestazionale.
Considerando l’incidenza relativamente elevata di singoli cordoni nucali a termine e l’osservazione relativamente infrequente di un vero nodo del cordone ombelicale (spesso notato incidentalmente alla consegna), le linee guida non sono ancora state fornite per la gestione delle gravidanze complicate dalla diagnosi prenatale di nodi nucali o vero del cordone ombelicale5. I nostri tre casi, ognuno dei quali ha reso necessario il parto cesareo per bradicardia fetale prolungata, suggeriscono un possibile aumento del rischio cumulativo di esito perinatale avverso in presenza di nodo vero coesistente del cordone ombelicale e singolo (o multiplo) cordone nucale. L’accorciamento relativo del cordone ombelicale, risultante dalla combinazione di questi processi combinati, sembra un’eziologia plausibile che può contribuire ad una maggiore probabilità di compromissione fetale.
Di recente, Gurau et al. hanno descritto il caso di una gravidanza singleton complicata da un nodo vero complesso e da un triplo cordone nucale. Il neonato è stato consegnato per via cesarea dopo un travaglio spontaneo a 37 settimane di gestazione a causa della preoccupazione per un potenziale “incidente del cordone in utero “5.
I nostri tre casi qui descritti supportano il concetto che un vero nodo del cordone ombelicale in presenza di un coesistente cordone nucale può essere associato ad un aumento del rischio di esito perinatale avverso rispetto ad una di queste entità da sola. Una stretta sorveglianza può quindi essere garantita in questi casi insoliti.