Poliszorbátok, bioterapeutikumok és anafilaxia: A Review

A monoklonális antitestek (MAbs) gyorsan növekvő alkalmazása daganatos, autoimmun és gyulladásos betegségek kezelésében világszerte a túlérzékenységi reakciók drámai növekedéséhez vezetett, ami megnehezíti a MAbs első vonalbeli terápiaként való alkalmazását, és korlátozza a betegek túlélését és életminőségét (1). Az anafilaxia eredete nem jól ismert, bár mechanizmusa meglehetősen egyszerű (1. ábra). Általában a bioterápiás szer valamilyen meghatározatlan belső tulajdonságának vagy tulajdonságainak tulajdonítják – annak ellenére, hogy a bioterápiás készítmények szükségszerűen összetettek, és számos funkcionális segédanyagot tartalmaznak. Ezek segítenek a gyógyszerkészítményeknek megfelelni az eltarthatóság, a stabilizáció, az oldhatóság, a liofilizációt követő rekonstitúció és a fehérjék aggregációs hajlamának szigorú kihívásainak – különösen a MAb-ok beadási mennyiségének és idejének csökkentésére jellemzően alkalmazott magas koncentrációknál.

A MAb-formulációk körülbelül 70%-a tartalmaz PS-20 vagy PS-80-t (2). A poliszorbát (PS) felületaktív anyagok a segédanyagok egyik ilyen családját képezik, amelyeket számos bioterápiás szerbe építenek be a fehérjék aggregációjának és az ezzel járó hatékonyságvesztésnek a megelőzésére. Bár a poliszorbátok hatékonyak ebben a szerepükben, éterkötéseket (a polioxietilén-részeken belül) és telítetlen alkil-láncokat tartalmaznak, amelyek vizes oldatokban spontán önoxidálódnak, immunogén és anafilaktogén kémiai fajokat képezve, beleértve a hidro- és alkil-peroxidokat, epoxisavakat és reaktív aldehideket, mint a formaldehid és az acetaldehid. A poliszorbátok vizes oldatokban hidrolizálódnak, és szabad zsírsavakat szabadítanak fel, amelyek növelhetik az oldat zavarosságát. A tételenkénti eltérések meghaladják a nagyságrendet a kémiailag reaktív fajok, például a peroxidok koncentrációjában (3).

A bioterapeutikumok immunogenitása komoly és növekvő aggodalomra ad okot az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) és az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) számára. Ez továbbra is jelentős és növekvő hatással lesz mind a biohasonló, mind az új innovatív bioterápiás készítmények fejlesztésére és hatósági jóváhagyására (4).

Az anafilaxia ezzel szemben olyan allergiás reakció, amely bár súlyos, általában figyelmen kívül hagyják és elfogadják, mint maguknak a bioterápiás fehérjéknek az elkerülhetetlen tulajdonságát. Kevés vagy semmilyen kísérletet nem tettek arra, hogy megkülönböztessék és elkülönítsék a biológiai készítményekben rejlő tényleges forrását. Bár a nem kívánt poliszorbát-indukált immunogenitás jól dokumentált, kevés figyelmet fordítottak a poliszorbát-indukált anafilaxiára (5-14). A szabályozó hatóságok érthető módon nagy hangsúlyt fektetnek az összehasonlítható hatékonyságra a biohasonló készítmények értékelésénél. A hasonló hatékonyság azonban nem feltétlenül jelent hasonló biztonsági profilt az innovatív és a biohasonló termékek között. Mind a nem kívánt immunogenitásnak, mind az anafilaxiának a bioterápiás készítmények biztonságossági értékelésének fő összetevőit kell képeznie.

Az anafilaxia jellemzően gyorsan kezdődik és percek és órák alatt jelentkezik. Egyes esetekben halált is okozhat (15, 16). A kiváltó mechanizmus a fehérvérsejtek bizonyos típusaiból származó mediátorok felszabadulása, amelyet immunológiai vagy nem immunológiai mechanizmusok egyaránt kiválthatnak (16). A leggyakoribb okok közé tartozik a rovarcsípés, az ételallergia és a gyógyszerek.

Az utóbbi kategóriában az általánosan használt PS-80 és PS-20 poliszorbát segédanyagok a MAb és más fehérje bioterápiás szerek több mint 70%-ában megtalálhatóak, és most kimutatták, hogy anafilaxiát okoznak az ilyen gyógyszereket kapó betegeknél. Az anafilaxia tünetei percek és órák alatt jelentkeznek, intravénás expozíció esetén átlagosan 5-30 perc alatt, és a bőrt, a légzőrendszert, a gyomor-bél traktust, a szívet és az érrendszert, valamint a központi idegrendszert érintik (15). A tünetek közé tartozik a csalánkiütés, viszketés, kipirulás vagy duzzanat (angioödéma); nyelv-, gége- és garatödéma; orrfolyás és kötőhártyaödéma. A lehetséges légúti tünetek közé tartozik a légszomj, a hörgőgörcs és a felső légutak elzáródása a duzzanat miatt (17-19). A koszorúér-görcs vérnyomáseséssel vagy sokkkal járhat, ami néha későbbi szívinfarktushoz, ritmuszavarhoz vagy szívmegálláshoz vezethet. Az anafilaxia kezelése magában foglalja a beteg fekvő helyzetbe helyezését és antihisztaminok, szteroidok, intravénás folyadékok és intramuszkuláris adrenalin adását (17, 20).

A bioterapeutikumok közül számos MAb – rituximab, ofatumumab, obinutuzumab, trastuzumab, cetuximab, tocilizumab – esetében jelentettek gyógyszer-túlérzékenységet és anafilaxiát, infliximab, etanercept, adalimumab, abciximab, golimumab, certolizumab, brentuximab, bevacizumab és omalizumab – amelyek mindegyike poliszorbát felületaktív anyaggal készült (1, 5, 21).

A poliszorbátok kémiai természete: A poliszorbátok pozitív szerepet játszanak a bioterápiás készítményekben. Megakadályozzák az aggregációt – ami azért fontos, mert az aggregált fehérjék immunogének, és a beteg immunrendszerét semlegesítő antitestek termelésére késztethetik, így csökkentve vagy megszüntetve a beadott gyógyszer hatékonyságát. A poliszorbátokkal kapcsolatos számos hiányosságot azonban sürgősen orvosolni kell, különösen most, amikor a bioterápiás készítmények egyre nagyobb szerepet játszanak egyre több rákos és egyéb súlyos, életveszélyes betegség kezelésében.

A poliszorbátok szerkezetileg változatos és (egyes esetekben) kémiailag reaktív fajok komplex észterei. A PS-20 és PS-80 (Tween 20 és Tween 80) a polioxietilén-szorbitán és a laurinsav, illetve az olajsav szerkezetileg rokon zsírsav-észtereinek keverékei. A PS-20-ban a monolaurát frakció az alkil láncok 40-60%-át teszi ki, a molekulák fennmaradó részét különböző hosszúságú alkilcsoportok alkotják. A PS-80-ban az alkilláncok mintegy 60%-a olajsavból származik, az észterek fennmaradó része pedig más zsírsavakból (22). Minden kereskedelmi forgalomban kapható poliszorbát mérhető mennyiségű polioxietilént, szorbitán-polioxietilént és izoszorbid-polioxietilén-zsírsavésztert is tartalmaz (22-24).

A poliszorbátok intrinsikus önoxidáción mennek keresztül, melynek során reaktív hidro- és alkil-peroxidok (25-30), valamint reaktív aldehidek, például formaldehid és acetaldehid (31) keletkeznek, amelyek az oldható fehérjék immunogenitását indukálják.

Poliszorbát-indukált anafilaxia
A PS-80 anafilaktogén tulajdonságait jól dokumentálja a klinikai irodalom. A poliszorbát-indukált anafilaxia pontos mechanisztikus okának azonosítását a poliszorbát felületaktív anyagok összetett kémiai természete bonyolítja. Preklinikai állatkísérletek számos olyan specifikus molekuláris fajt azonosítottak, amelyek anafilaxiát váltanak ki.

Már 1985-ben Masini és munkatársai kimutatták a poliszorbát által kiváltott hisztamin felszabadulást perifériás szövetekben és izolált hízósejtekben, valamint hemodinamikai reakciókat (32). 1997-ben Bergh és munkatársai arról számoltak be, hogy a PS-80 vizes oldatainak levegőn történő expozíciója olyan mennyiségű formaldehidet és acetaldehidet termel, amely egyes egyéneknél allergiás reakciókat válthat ki (33). Az utóbbi szerzők prófétai módon figyelmeztették a gyógyszerfejlesztőket, hogy vegyék figyelembe annak lehetőségét, hogy a poliszorbátot és kémiailag hasonló felületaktív anyagokat tartalmazó termékek gyártása, tárolása és kezelése során allergén vegyületek keletkeznek.

Coors és munkatársai alaposan megvizsgálták a PS-80-at, mint súlyos anafilaktoid reakciók kiváltóját (34). A jól elfogadott és érzékeny kimutatási módszerek széleskörű kiegészítése magában foglalta a bőrszúrásos vizsgálatot, az enzimhez kötött immunszorbens teszteket (ELISA), az immunglobulin E (IgE) immunoblottingot és a bazofil aktiváció áramlási citometriás kimutatását kontrollbetegeknél és olyanoknál, akiknek a kórtörténetében anafilaxiás sokk szerepelt egy multivitamin termék intravénás beadása miatt a terhesség alatt (az intravénásan beadott gyógyszerek helyettesítője). Sem az ELISA-vizsgálatok, sem az immunoblotok nem azonosítottak poliszorbát-specifikus IgE-antitesteket, ami megerősítette az anafilaktoid reakció nem immunológiai jellegét. Ez a vizsgálat bizonyította, hogy a PS-80 súlyos, nem immunológiai anafilaktoid reakciókat okozhat.

Sun és munkatársai a különböző gyártási tételekből származó PS-80 szenzibilizáló hatását értékelték kutyákon, különböző mértékű anafilaktoid reakciót megfigyelve (35). Hasonlóképpen, a különböző beszállítóktól származó 10 tétel PS-80 oldat értékelése során Yang és munkatársai azt találták, hogy a spontán képződő PS-80 szennyeződések, mint például a peroxidok és oxidált zsírsavmaradékok (amelyek az egyes vizsgált tételekben különböző mértékben voltak jelen) anafilaktoid reakciókat váltottak ki egy in vivo zebrafish modellben (36).

Qiu és munkatársai kimutatták, hogy a poliszorbát 80 kutyákban tipikus, nem immunizált anafilaxiás reakciókat (pszeudoallergiát) vált ki – hisztamin és változatlan IgE antitestek felszabadulásával jellemezve (37). A PS-80 az SC5b-9 kétszeres, a C4d 2,5-szeres és a Bb 1,3-szoros növekedésével járó hisztamin felszabadulást idézett elő, miközben az IgE változatlan maradt. A PS-80 kardiopulmonális distresszt okozott kutyákban, és aktiválta a komplementrendszerüket klasszikus és alternatív útvonalakon keresztül, ahogyan azt mind in vivo, mind in vitro készítmények esetében jelezték.

Az egyre több bioterápiás szer növekvő jelentőségével és rutinszerű alkalmazásával együtt a poliszorbát által kiváltott anafilaxiáról szóló klinikai jelentések is egyre gyakoribbak. Például két omalizumabot kapó betegnél is jelentkeztek reakciók a beadást követően (38). Az intradermális tesztelés során a PS-20-ra jelentős savó- és gyulladásos reakciók (csalánkiütés és angioödéma) jelentkeztek, amelyek a negatív kontrollszemélyeknél nem jelentek meg. Az in vitro és in vivo immunológiai adatok alátámasztják azt a következtetést, hogy a két betegnél a több mint egyéves sikeres omalizumab-terápia után tapasztalt mellékhatások valószínűleg anafilaktoid jellegűek voltak. Egy korábbi, megmagyarázhatatlan omalizumab-anafilaxiáról szóló jelentés szerzői nem vették figyelembe a PS-20-mal való lehetséges összefüggést (39).

A vörösvérsejt-növekedési hormonokat, darbepoietint és eritropoietint kapó betegeknél szintén kialakultak túlérzékenységi reakciók (40). Az ezt követő bőrtesztek és a megfigyelt klinikai tünetek alapján a vizsgálók arra a következtetésre jutottak, hogy e reakciók oka a PS-80 segédanyag volt. A szerzők szerint ez is hozzájárulhatott a tiszta vörösvérsejt aplázia kapcsolódó előfordulási gyakoriságához.

Egy vizsgálatban, amelyben PS-80-at tartalmazó és PS-80 nélküli etopozid formulákat hasonlítottak össze azonos premedikációs protokoll alkalmazásával, egy betegnél a PS-80-at tartalmazó formulával szemben túlérzékenységi reakció lépett fel, de a PS-80-at nem tartalmazó etopozid formulával szemben nem (41). A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a túlérzékenységi reakciót valószínűleg a PS-80 okozta, nem pedig maga az etopozid.

Badiu és munkatársai több esetben számoltak be PS-80 által kiváltott anafilaxiáról, amely több vakcina beadása során alakult ki (42). Egy 17 éves lánynál generalizált csalánkiütés, szemhéj angioödéma, rhinoconjunctivitis, nehézlégzés és zihálás jelentkezett egy órával a PS-80-at tartalmazó Gardasil négyértékű humán papillómavírus elleni vakcina (Merck) harmadik intramuszkuláris beadása után. Az intradermális tesztek pozitívak voltak ezzel a termékkel, míg a bivalens (PS-80-at nem tartalmazó) vakcinával végzett bőrtesztek negatívak voltak. A PS-80 prick-tesztek pozitívak voltak a betegnél és negatívak 10 egészséges kontrollszemélynél. A CD203 bazofil aktivációs teszt eredménye negatív volt a PS-80-ra minden vizsgált hígításban, és specifikus IgE-t sem találtak. A szerzők két influenza vakcinát is bőrteszteltek: az egyik PS-80-at tartalmazó (Fluarix a GlaxoSmithKline-tól), amely pozitív reakciót eredményezett, és egy másik, adjuváns és tartósítószer nélküli influenza vakcinát (Vaxigrip a Sanofi Pasteur MSD-től), amely negatív eredményt adott.

Limaye és munkatársai beszámoltak egy eritropoetinre adott allergiás reakció esetéről, amelyben egy betegnél generalizált pruritis, erythema és orofaciális angioödéma alakult ki (43). Az Eprex eritropoetin készítmény (Johnson & Johnson) rekombináns humán eritropoetint és PS-80-at tartalmazott segédanyagként (0,15 mg/ml). Ennek és az Amgen Neupogen filgrastimjának (0,04 mg/ml poliszorbátot tartalmazó) növekvő koncentrációjával végzett bőrszúrásos és szekvenciális intradermális tesztek pozitív reakciókat mutattak, míg a poliszorbátmentes eritropoetin-készítmény negatív vizsgálati eredményeket adott. A gyógyszerészeti minőségű poliszorbáttal végzett intradermális tesztelés pozitív helyi reakciót eredményezett, amelyet egy órával később enyhe orofaciális angioödéma követett. Egy kontrollalanyon nem észleltek reakciót (43). Purcell és munkatársai szintén a poliszorbát 80-at azonosították az eritropoetinre adott immunválasz valószínű okaként, amikor a humán albumin helyére poliszorbát 80 és glicin került (44).

A VIII. faktor, darbopoietin, eritropoetin és számos MAb esetében jelentettek gyógyszer-túlérzékenységet és anafilaxiát, amelyek mindegyike tartalmaz poliszorbát felületaktív anyagot (1, 5, 21, 43). Urticariform elváltozásokat írtak le infliximab, adalimumab, etanercept és ustekinumab – négy poliszorbát 80-t tartalmazó MAb gyógyszer – kezelés alatt álló betegeknél (45-47). Ezenkívül poliszorbát által kiváltott anafilaxiás reakciókról számoltak be poliszorbátot tartalmazó nem biológiai gyógyszercsoportokban: A-vitamin (48), bizonyos szteroidok (49-51) és az aciklovir vírusellenes gyógyszer (52).

A MAb által kiváltott és a PS által kiváltott anafilaxia elkülönítése
Noha egyértelmű, hogy a poliszorbátok kiválthatnak és kiváltanak is anafilaxiás reakciókat, úgy tűnik, hogy egyetlen jelenlegi klinikai vizsgálat sem próbálja megkülönböztetni a poliszorbátok által kiváltott anafilaxiát a gyógyszerhatóanyagok által kiváltott anafilaxiától. Ehhez különálló hordozós vizsgálatokat kellene végezni. Az anafilaxia a betegeknek csak egy kis hányadánál fordul elő, akik mindannyian a korábbi kezelések során a poliszorbátoknak különböző módon voltak kitéve. Így a többszörös kontrollkohorszok kiválasztása (a korábbi poliszorbát-expozíciót nem szenvedők és a korábbi, különböző időintervallumokban történt expozíciót szenvedők) megfizethetetlenül költséges, és további költségeket jelentene a klinikai vizsgálatok és a hatósági jóváhagyás amúgy is költséges folyamatához. Alternatív nem ionos felületaktív anyagok, például alkilszacharidok helyettesítése a biohasonló készítményekben, majd az anafilaxia arányának összehasonlítása a klinikai vizsgálatokban talán elkezdheti megválaszolni ezt a kérdést (3, 4).

A probléma megelőzése
A poliszorbátok helyettesítésének klinikai és kereskedelmi ösztönzői egyértelműek. Az innovatív bioterapeutikumok esetében az anafilaxia minimalizálása jelentős klinikai és biztonsági előnyökkel járna a betegek számára – esetleg csökkentve az antihisztaminokkal és szteroidokkal történő előkezelés idejét és költségeit. Mivel jelenleg több mint 900 biohasonló és több mint 600 biobetter van fejlesztés alatt (53), a magas fejlesztési költségek miatti aggodalmak miatt néhány iparági szakértő arra a következtetésre jutott, hogy a biohasonló készítmények ára csak 20%-kal lehet alacsonyabb, mint a megfelelő innovatív termékeké.

Ez akadályozza az orvosokat abban, hogy indokolják a betegek átállását a jól jellemzett innovatív termékekről az újonnan bevezetett biohasonló készítményekre anélkül, hogy valamilyen egyértelmű és jelentős klinikai előnyt kínálnának. A poliszorbátok olyan felületaktív anyagokkal való helyettesítése, amelyek minimalizálják az anafilaxia epizódokat anélkül, hogy progresszív fehérjebontást vagy fokozott immunogenitást tennének lehetővé, kritikus szükségletet elégítene ki, miközben jelentős differenciáló klinikai előnyt biztosítana minden érintett számára: a betegek, az orvosok és a harmadik fél által fizetők számára.

1 Bonamichi-Santos R, Castells M. Diagnoses and Management of Drug Hypersensitivity and Anaphylaxis in Cancer and Chronic Inflammatory Diseases: Reakciók taxánokkal és monoklonális antitestekkel szemben. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2016; doi:10.1007/s12016-0168556-5.

2 Hawe A, et al. Fluorescent Molecular Rotors As Dyes to Characterize PolysorbateContaining IgG Formulations. Pharm Res. 27(2) 2010: 314-326; doi:10.1007/s11095-009-0020-2.

3 Maggio ET. Alkilmono- és diglikozidok – a poliszorbátok nagy hatékonyságú, nemionos felületaktív anyagok helyettesítői a bioterápiában: A Review. BioProcess Int. 14(3) 2016: 30-37.

4 Maggio ET. Alkilszacharidok: Circumventing Oxidative Damage to Biotherapeutics Caused By Polyoxyethylene-Based Surfactants. Ther. Deliv. 4(5) 2013: 567-572.

5 Maggio ET. Biosimilárisok, oxidatív károsodás és nem kívánt immunogenitás: A Review. BioProcess Int. 11(6) 2013: S28-S14.

6 Ha E, Wang W, Wang YJ. Peroxidképződés a poliszorbát 80-ban és a fehérjék stabilitása. J. Pharm. Sci. 91(10) 2002: 2252-2264.

7 Kerwin BA. A fehérje bioterapeutikumok formulálásában használt poliszorbátok 20 és 80: Structure and Degradation Pathways. J. Pharm. Sci. 97(8) 2008: 2924-2935; doi:10.1002/jps.21190.

8 Ayorinde FO, et al. Analysis of Some Commercial Polysorbate Formulations Using Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry. Rapid Commun. Mass Spectrum. 14(22) 2000: 2116- 2124.

9 Brandner JD. Az NF-definált emulgeálószerek összetétele: Szorbitán-monolaurát, monopalmitát, monosztearát, monooleát, poliszorbát 20, poliszorbát 40, poliszorbát 60 és poliszorbát 80. Drug Dev. Ind. Pharm. 24(11) 1998: 1049-054.

10 Frison-Norrie S, Sporns P. Investigating the Molecular Heterogeneity of Polysorbate Emulsifiers by MALDI-TOF MS. J. Agric. Food Chem. 49(7) 2001: 3335-3340.

11 Donbrow M, et al. Autoxidation of Polysorbates. J. Pharm. Sci. 67(12) 1978: 1676-1681.

12 Ha E, Wang W, Wang YJ. Peroxid képződés a poliszorbát 80-ban és a fehérjék stabilitása. J. Pharm. Sci. 91(10) 2002: 2252-2264.

13 Wasylaschuk WR, et al. Evaluation of Hydroperoxides in Common Pharmaceutical Excipients. J. Pharm. Sci. 96(1) 2007: 106-116.

14 Kishore RSK, et al. Degradation of Polysorbates 20 and 80: Studies on Thermal Autoxidation and Hydrolysis. J. Pharm. Sci. 100(2) 2010: 721-731; doi:10.1002/jps.22290.

15 Lee JK, Vadas P. Anafilaxia: Mechanizmusok és kezelés. Clin. Exp. Allergy 42(7) 2011: 923-938.

16 Khan BQ, Kemp FS. Az anafilaxia patofiziológiája. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 11(4) 2011: 319-325; doi:10.1097/ACI.0b013e3283481ab6.

17 Simons FE. Anafilaxia: Recent Advances in Assessment and Treatment. J. Allergy Clin. Immunol. 124(4) 2009: 625-636.

18 Oswalt ML, Kemp SF. Anafilaxia: Office Management and Prevention. Immunol. Allergy Clin. North Am. 27(2) 2007: 177-191.

19 Brown SG et al: Diagnosis and Management. Med. J. Australia 185(5) 2006: 283-289.

20 Simons, FE. World Allergy Organization Survey on Global Availability of Essentials for the Assessment and Management of Anaphylaxis By Allergy-Immunology Specialists in Health Care Settings. Ann. Allergy Asth. Immunol. 104 (5) 2010: 405-412; doi:10.1016/j.anai.2010.01.023.

21 Akers MJ, DeFilippis MR. Peptidek és fehérjék mint parenterális oldatok. Pharmaceutical Formulation Development of Peptides and Proteins, Second Edition. Hovgaard, Frokjaer, van de Weert, szerk. CRC Press: Boca Raton, FL, 2013.

22 Kerwin BA. A fehérje bioterápiák formulálásában használt poliszorbátok 20 és 80: Structure and Degradation Pathways. J. Pharm. Sci. 97, 2008: 2924-2935; doi:10.1002/jps.21190.

23 Brandner JD. Az NF-definált emulgeálószerek összetétele: Szorbitán-monolaurát, monopalmitát, monosztearát, monooleát, poliszorbát 20, poliszorbát 40, poliszorbát 60 és poliszorbát 80. Drug Dev. Ind. Pharm. 24(11) 1998: 1049-1054.

24 Frison-Norrie S, Sporns P. Investigating the Molecular Heterogeneity of Polysorbate Emulsifiers By MALDI-TOF MS. J. Agric. Food Chem. 49(7) 2001: 3335-3340.

25 Donbrow M, et al. Autoxidation of Polysorbates. J. Pharm. Sci. 67(12) 1978: 1676-1681.

26 Donbrow M, et al. Surface Tension and Cloud Point Changes of Polyoxyethylenic Nonionic Surfactants During Autoxidation. J. Pharm. Pharmacol. 27(3) 1975: 160-166.

27 Donbrow M, et al. Development of Acidity in Nonionic Surfactants: Hangyasav és ecetsav. Analyst (London) 103(1225) 1978: 400-402.

28 Ha E. Peroxidképződés a poliszorbát 80-ban és a fehérjék stabilitása. J. Pharm. Sci. 91(10) 2002: 2252-2264.

29 Wasylaschuk WR, et al. Evaluation of Hydroperoxides in Common Pharmaceutical Excipients. J. Pharm. Sci. 96(1) 2007: 106-116.

30 Liu JY, et al. Measurement of the Peroxidation of Brji-35 in Aqueous Solution By Hemin and Horseradish Peroxidase Catalyzed Fluorogenic Reaction. Fresenius J. Analyt. Chem. 365(5) 1999: 448-451.

31 Erlandsson B. Stability-Indicating Changes in Poloxamers: Etilén-oxid-propilén-oxid blokkkopolimerek lebomlása 25 és 40 °C-on. Polym. Degrad. Stabil. 78(3) 2002: 571-575.

32 Masini E, et al. Histamine-Releasing Properties of Polysorbate 80 In Vitro and In Vivo: Correlation with Its Hypotensive Action in the Dog. Agents Actions 16(6) 1985: 470-477.

33 Bergh M, et al. Contact Allergenic Activity of Tween 80 Before and After Air Exposure. Contact Dermat. 37(1) 1997: 9-18.

34 Coors E, et al. Polysorbate 80 in Medical Products and Nonimmunologic Anaphylactoid Reactions. Ann. Allergy Asthma Immunol. 95(6) 2005: 593-539.

35 Sun W, et al. Anaphylactoid Reactions Induced By Polysorbate 80 on Beagle Dogs. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi 36(14) 2011: 1874- 1878.

36 Yang R, et al. Tween-80 and Impurity Induce Anaphylactoid Reaction in Zebrafish. J. Appl. Toxicol. 35(3) 2015: 295-301; doi:10.1002/jat.3069.

37 Qiu S, et al. Complement Activation Associated with Polysorbate 80 in Beagle Dogs. Int. Immunopharmacol. 15(1) 2013: 144-149; doi:10.1016/j.intimp.2012.10.021.

38 Price KS, Hamilton RG. Anafilaktoid reakciók két betegnél az omalizumab beadását követően sikeres hosszú távú terápia után. Allergy Asthma Proc. 28(3) 2007: 313-319.

39 Dreyfus DH, Randolph CC. Omalizumabra adott anafilaktoid reakció jellemzése. Ann. Allergy Asthma Immunol. 96(4) 2006: 624-627.

40 Steele RH, et al. Hypersensitivity Reactions to the Polysorbate Contained in Recombinant Erythropoietin and Darbepoietin. Nephrology (Carlton) 10(3) 2005: 317-320.

41 Aksahin A, et al. Etoposide? Vagy poliszorbát 80? Indian J. Cancer 48(2) 2011: 272-273; doi: 10.4103/0019-509X.82903.

42 Badiu I, et al. Hypersensitivity Reaction to Human Papillomavirus Vacccine Due to Polysorbate 80. BMJ Case Reports 2012; doi:10.1136/bcr.02.2012.5797.

43 Limaye S, et al. An Allergic Reaction to Erythropoietin Secondary to Polysorbate Hypersensitivity. J. Allergy Clin. Immunol. 110(3) 2002: 530.

44 Purcell RT, Lockley RF. Terápiás biológiai szerekre adott immunológiai válaszok. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 18, 2008: 335-342.

45 Pérez-Pérez L, et al. Biologic Induced Urticaria Due to Polysorbate 80: Usefulness of Prick Test. Br. J. Dermatol. 164, 2011: 1119-1120; doi:10.1111/j.1365-2133.2011.10220.x.

46 Mallo S, Santos-Juanes J. Urticaria Inducida por Adalimumab. Actas Dermosifiliogr. 98, 2007: 511-512.

47 George SJ, et al. Adalimumab-Induced Urticaria. Dermatol. Online J. 12, 2006: 4.

48 Shelley WB, et al. Poliszorbát 80 túlérzékenység. Lancet 345(8960) 1995: 1312-1313.

49 Maibach H, Conant M. Contact Urticaria to a Corticosteroid Cream: Poliszorbát 60. Contact Dermat. 3(6) 1977: 350-351.

50 Palacios Castaño MI, et al. Anaphylaxis Due to the Excipient Polysorbate 80. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 26(6) 2016: 394-396; doi: 10.18176/jiaci.0109.

51 Isaksson M, Jansson L. Contact Allergy to Tween 80 in an Inhalation Suspension. Contact Dermat. 47, 2002: 312-313.

52 Lucente P, et al. Contact Sensitivity to Tween 80 in a Child. Contact Dermat. 43, 2000: 172.

53 Rader RA. Az amerikai bioszimiláris csővezeték és a piac valószínűsíthető alakulásának elemzése. BioProcess Int. 11(6) 2013: S16-S23.

Edward T. Maggio, PhD, az Aegis Therapeutics LLC elnöke és vezérigazgatója, 11770 Bernardo Plaza Court, Suite 353, San Diego, CA 92128; 1-858-618-1400, fax 1-858-618-1441, mobil 1-858-967-6840; [email protected].

.