PMC

kezelés

Az AC sérülések kezelése minimális beavatkozáson alapul, akár sebészi, akár nem sebészi beavatkozáson,9 amelynek célja a vertikális és horizontális stabilitás10 és a stabil ízület helyreállítása.11

A Rockwood I. és II. típusú sérülések nem operatív kezelésében általános konszenzus van.12,13

A jég és az orális fájdalomcsillapító gyógyszeres kezelés helyett jelenleg a legelfogadottabb konzervatív kezelés a sling immobilizáció rövid ideig.13 A beteget arra ösztönzik, hogy az első héten kezdje el a mozgásterjedelmi tevékenységeket, majd az erősítő gyakorlatokat, különös tekintettel a lapocka stabilizációjára. Ez idő alatt kerülni kell a nehéz emelést és a kontakt sportokat, hogy a szalagok gyógyulása lehetővé váljon.7

A többnyire krónikus sérüléseknél alkalmazott sebészeti kezelés a CC rögzítésén14 és/vagy a szalagok helyreállításán15,16 alapul, és általában a beteg egyéni igényeit tükrözi. A műtét lehetővé teheti a nagy igénybevételt jelentő sportolók vagy fizikai munkások gyorsabb visszatérését a tevékenységekhez, és korlátozza a fájdalmas rokkantság időtartamát.

Noha az I. és II. típusú sérüléseknél nem műtéti kezelés ajánlott,12,13 Mouhsine és munkatársai17 a konzervatív módon kezelt betegek 27%-ánál a traumás eseményt követő átlagosan 26 hónap elteltével krónikus AC-tüneteket jelentettek. Az alacsonyabb energiájú sérülések legaggasztóbb következményei a krónikus instabilitás és az AC-ízületi osteoarthritis késői kialakulása, amelyek a betegek mintegy 50%-ánál jelentkeznek.18 Ha ezek az állapotok tüneteket okoznak, szteroid injekcióval vagy distalis clavicula reszekcióval kezelhetők, amint azt Mumford leírta.19

A III. típusú sérülések kezelése ellentmondásos. Phillips és munkatársai20 metaanalízise a betegek több mint 85%-ánál kielégítő eredményt írt le, függetlenül attól, hogy ezen elváltozások kezelése nem műtéti vagy műtéti volt-e; továbbá a műtét ritkán teszi lehetővé a gyors visszatérést az aktivitáshoz. Egy nemrégiben készült retrospektív vizsgálat, amelyben 24 műtétileg horoglemezzel kezelt és 17 konzervatív módon kezelt beteget hasonlítottak össze, 34 hónapos medián követés után szignifikánsan jobb funkcionális eredményt mutatott a műtéti kezelés után, mint a nem műtéti kezelés után.21

Wojtys és Nelson22 a váll erejének vagy állóképességének szintjén alapuló kezelési stratégiát javasol, alátámasztva, hogy nem invazív kezelés esetén a megfelelő és megfelelő rehabilitáció kritikus fontosságú a jó eredmények eléréséhez.22-24

A magas fokú sérüléseket (IV., V. és VI. típus) gyakran sebészeti úton kezelik, annak ellenére, hogy nem számoltak be hosszú távú különbségekről a sebészeti és a nem sebészeti kezelés között.25

A sebészeti kezelésnek az AC-ízület redukciójára és rögzítésére, valamint a delto-trapezoidális fascia és a CC-szalagok helyreállítására vagy rekonstrukciójára kell összpontosítania. Az évek során számos műtéti technikát fejlesztettek ki: némelyikük a szalagok gyógyítására, más technikák a rekonstrukciójára összpontosítanak. Az előbbi technikák krónikus elváltozások esetén nem alkalmazhatók, míg az utóbbiak kifejezetten magas fokú ficamok és krónikus sérülések esetén javallottak.26

A sebészeti eljárások közé tartozik a tű és feszítőszalagok, lemezek és csavarok, hurkok, biológiai vagy szintetikus transzferek alkalmazása különböző technikákkal, amelyek mindegyike az AC anatómia helyreállítását és korrekcióját célozza.

Az elsődleges AC ízületi rögzítés történelmileg a redukciót követő, Kirschner-drótokkal (K-drótokkal) történő tűrögzítésből állt; ezt a módszert a súlyos szövődmények, köztük a tű migrációja miatt elhagyták, ami az idegek, erek és gerinccsatorna struktúrák lehetséges károsodását eredményezte.27,28. Emellett a funkcionális és klinikai eredmények általában rossznak bizonyultak, nagy expozíciót igényeltek, és a betegek jelentős százalékában lágyrészkárosodás és osteoarthritis alakult ki.

Leidel és munkatársai29 70 esetben írták le a Rockwood III. típusú akut AC-ízületi ficam ideiglenes, menet nélküli K-drótos rögzítését a CC és AC szalagok és a delto-trapezoidalis fascia összevarrásával. A klinikai eredmények egy-két év (rövid távú), három-öt év (középtávú) és hat-tíz év (hosszú távú) után nem különböztek jelentősen, az általános komplikációs arány 15% volt, beleértve a K-drót migrációját 4%-ban és az AC-ízület kiújuló ficamát 11%-ban.

A horoglemez egy gyakran alkalmazott alternatív technika. A nyitott AC-ízületi reponálást követően a lemezt mélyen az acromionhoz és felületesen az oldalsó kulcscsonthoz helyezik be az igazodás fenntartása érdekében. A csavarok rögzítik a lemezt a kulcscsonthoz, helyreállítva a megfelelő CC távolságot. Egyes szerzők ezt az eljárást szalagrekonstrukcióval kombinálják.30,31 Jó funkcionális eredményekről számoltak be, még akkor is, ha az alanyok nagy számában megfigyelték a horoglyukak másodlagos kiszélesedését, valamint az AC-ízület diasztázisát és újbóli elmozdulását.32 Továbbá egy második műtéti beavatkozás javasolt a horoglemez eltávolítására, mivel a lemez implantátum meghibásodást, ízületi károsodást és osteolízist okozhat az acromion inferior felszínén és/vagy subacromialis impingementet.33

Kienast és munkatársai33 jó és kiváló eredményekről számoltak be 225 beteg 84%-ánál, akiket III-V. típusú akut AC-ízületi ficam miatt AC horoglemez beültetésével kezeltek, a szövődmények aránya 10,6% volt. Di Francesco és munkatársai34 12%-os újraficamodási arányról számoltak be egy 42 betegből álló csoportban, akiket ugyanezzel a műtéttel, a CC szalagok helyreállítása nélkül kezeltek.

Gstettner és munkatársai21 a III. típusú AC-ízületi ficam nem operatív és operatív kezelését összehasonlító retrospektív tanulmányukban a horoglemezes műtéti kezelés szignifikánsan jobb eredményeit említették hároméves átlagos követés után.

A Bosworth-csavar35 használata egy perkután eljárás a CC rögzítésére. Lehetséges hátrányai a helytelen behelyezés, a csavar törése és az eszköz eltávolításához szükséges további műtéti beavatkozások. Rockwood és munkatársai4 az AC ficam akut eseteiben a CC csavarok és a szalag helyreállításának kombinálását javasolják, mivel a csavaros eszköz ideiglenes rögzítésként szolgál, hogy a szalag gyógyulhasson.21

Egy nemrégiben készült tanulmányban Assaghir36 jó vagy kiváló hosszú távú eredményekről számolt be, átlagosan 74,6 hónapos követés után, 56 betegnél, akiknél az AC-ízület III-V. típusú ficamának kombinált extra- és intra-artikuláris szalagjavítását végezték merev CC védelem mellett, lag csavarral.

Az 1970-es évek elején Weaver és Dunn15 írt le először nyílt eljárást a natív coracoacromialis (CA) szalag felhasználásával az AC-ízület stabilitásának helyreállítására. A kulcscsont laterális végének reszekcióját követően a CA-szalagot az acromion mély felszínéről csontszilánkkal vagy anélkül leválasztják, majd a kulcscsontra helyezik. A coracoid és a clavicula között varrathurokkal lehet kiegészíteni, hogy a gyógyulás során megvédjék az áthelyezett szalagot a túlzott terheléstől, lehetővé téve a korábbi rehabilitációt és javítva a tönkremenetelig tartó terhelést és a merevséget (módosított Weaver-Dunn eljárás). Azóta számos más műtéti technikát fejlesztettek ki ellentmondásos eredményekkel (1. táblázat).

Pavlik és munkatársai37 2001-ben 17 krónikus AC-instabilitásban szenvedő betegről számoltak be, akiket módosított Weaver-Dunn eljárással kezeltek, laterális clavicularis végreszekció nélkül és Bosworth CC-csavarral a graft posztoperatív védelmére nyolc hétig. A 37 hónapos medián követés után 11 beteg szubjektíven elégedett volt, és kilenc betegnél radiográfiai anatómiai regresszió mutatkozott.

Adam és Farouk38 2004-ben publikált egy tanulmányt 14 betegről, akiket az AC-ízület tüneti teljes ficama miatt műtéti úton kezeltek. A műtéti eljárás magában foglalta a Weaver-Dunn-féle rekonstrukciót, a deltotrapezius aponeurosis imbrikációját a disztális kulcscsont tetején, valamint az ízület ideiglenes stabilizálását a kulcscsont és az acromion közötti feszítőszalaggal. Átlagosan 20 hónap elteltével csak nyolc betegnél értek el kiváló eredményt.

2001-ben Wolf és Pennington39 írta le először az artroszkópos CC-stabilizációt polietilén drót cerclage-ok alkalmazásával, míg 2005-ben Lafosse és munkatársai40 mutatták be a Weaver-Dunn artroszkópos technikát, kielégítő redukcióval és eredménnyel.

2007-ben Jeon és munkatársai41 publikáltak egy tanulmányt, amelyben 11 krónikus AC-szakadásban szenvedő beteget kezeltek fonott poliészterből készült mesterséges CC-szalaggal (a Nottingham “Surgilig” vagy “LockDown” eszköz). A szalag mindkét végén egy-egy hurok volt, és a coracoid processus köré vezették, átfűzték önmagán, majd a kulcscsont hátsó oldala köré vezették, és végül csontcsavarral rögzítették hozzá. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy ez hasznos alternatíva a krónikus AC-ízületi ficam kezelésére, különösen a revíziós rekonstrukcióban, amikor a CC-szalag már nem áll rendelkezésre.

Hosseini és munkatársai42 2009-ben írták le először a krónikus AC-ízületi ficamok artroszkópos technikáját a CA-szalag áthelyezésével és a “TightRope” eszközzel (Arthrex, Naples, Egyesült Államok) történő kiegészítésével (1. ábra). A két titángombot FiberWire varrat (Arthrex) köti össze, és egy speciális vezető eszközzel egy fúrólyukon keresztül vezethető be. Miután az inferior subcoracoidalis gombot megfordították, a TightRope-ot csomóval rögzítik a kulcscsonton. Bár technikailag igényes, a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy ez egy biztonságos módszer a CC-szalagok rekonstrukciójára, amely lehetővé teszi a kulcscsont megfelelő redukcióját anélkül, hogy további implantátum eltávolítására vagy autológ íntranszplantációra lenne szükség. A TightRope-stabilizáció elve mini-nyitott technikában is alkalmazható. A mini-nyitott technika két fő előnye egyrészt a jó áttekintés a coracoideus bázisra, másrészt a delto-trapezoidalis fascia megfelelő rekonstrukciójának lehetősége. A MINAR (Minimal INvasive Ac joint Reconstruction) rendszer (Karl Storz, Tuttlingen, Németország) egy másik implantátum, amely ugyanezen a dupla gombos elven működik43.

Millett és munkatársai44 ugyanebben az évben publikáltak egy tanulmányt 17 betegről, akiket tüneti III-as típusú AC-ízület vagy akut IV-es és V-ös típusú sérülések miatt műtöttek. A disztális kulcscsontot reszekálták és stabilizálták CC szalagrekonstrukcióval a CA szalag felhasználásával. A CA-szalagot a medulláris csatornába vezették és megfeszítették. Az átlagos 29 hónapos utánkövetés során a betegek 94%-a megtartotta a reprodukciót, a fájdalom teljes javulásával.

Boileau és munkatársai45 2010-ben új technikáról számoltak be a tüneteket okozó krónikus és teljes AC-ízületi ficam (Rockwood III. vagy IV. típusú) artroszkópos helyreállítására. A szerzők a CA-szalagot egy csontblokkal a disztális kulcscsontba helyezve és két titángombbal rögzítve, amelyeket négyszálú, nehéz varrat köt össze (Double-Button fixáció; Smith & Nephew Endoscopy, Andover, Massachusetts), jó és erős gyógyulást tudtak elérni.

Újabb biomechanikai46 és klinikai12 adatok bizonyítják, hogy az autológ semitendinosus-ínt használó anatómiai CC-szalag-rekonstrukció jobb, mint a Weaver-Dunn eljárás. Az artroszkópos technikák előnyben vannak a nyitott technikákkal szemben a műtéti morbiditás és a műtéti terület fertőzésének csökkentése tekintetében. Másrészt az artroszkópos rekonstrukciókat követően a leggyakoribb szövődmény a redukció elvesztése vagy a recidíva, a jelentett 50%-os vagy annál nagyobb sikertelenségi rátával. Hasonló funkcionális eredményekről számoltak be az artroszkópos és a nyitott technikák esetében.47,48 Kim és munkatársai49 2012-ben mutatták be a CA szalag és az oldalsó fél-összekötő ín átültetésének eredményeit krónikus V típusú sérülések esetén. Az eredmények ígéretesek voltak, és a fél-összekötött ínátültetés előnyt jelentett a távoli donorhelyi morbiditások és az allograft ín vagy a szintetikus implantátum költségeinek elkerülése érdekében. 2013-as tanulmányukban von Heideken és munkatársai50 összehasonlították az azonnali vagy késleltetett kezelésben részesülő Rockwood V típusú sérüléseket. Az első csoport jobb eredményeket ért el a funkció, a rokkantság, a fájdalom és az elégedettség tekintetében, és a fő problémák a késleltetett műtét esetén nehezebben voltak elérhetőek.51

Az AC-ízületi ficamok műtéti kezelését követő szövődmények általában az egyes technikákra jellemzőek. Az implantátumok és a szintetikus varratok alkalmazása után előfordulhat hardverhiba és a nagy erek sérüléséhez vezető migráció, valamint aszeptikus idegentest-reakció vagy fertőzés.52 A műtéti metszés, a kulcscsontfúrás vagy a csavarok megzavarhatják a csont vérellátását, ami jelentős csontritkuláshoz vezethet. Ennek közvetlen következményeként a coracoid processus vagy a kulcscsont korai vagy késői töréseit figyelték meg.12 Ezenkívül minden olyan technika, amely graftot vagy szintetikus anyagot vezet át medialisan a coracoid processushoz, potenciális kockázatot jelent a plexus brachialisra és az artéria axillarisra nézve.52

Mind a konzervatív, mind a műtéti kezelés kiváló klinikai eredményeket látszik nyújtani. A konzervatív kezelést követő gyorsabb visszatérés a sporttevékenységekhez rövid távú előnyt jelenthet, mivel ezeknél a betegeknél tartós fájdalom, kellemetlenség vagy funkcionális elégedetlenség alakulhat ki. A hosszú távú, nagy igénybevételt jelentő sport- vagy szabadidős tevékenységet folytató fiatalok akut elváltozásai ezért sebészileg kezelhetők.51,53-54

Az akut és krónikus AC-ízületi ficam kezelésére különböző sebészi eljárásokat írtak le, de még mindig nincs arany standard kezelés. Biomechanikai megfontolások segíthetnek a műtéti típus kiválasztásában, de nincs bizonyíték arra, hogy akut kezeléssel visszaállítható a korábbi anatómia.

A műtét utáni vertikális és horizontális AC-ízületi stabilitás10 a fő tényező, amely befolyásolja a végeredményt; valójában a legjobb eredményeket a teljesen stabil ízületű betegeknél regisztrálták.11 Bár a szintetikus graft biomechanikai szempontból hatékony, a graft aprózódása, kopása és a csavarok körüli csontújraalakulás idővel veszélyeztetheti a mechanikai szilárdságot, különösen idős betegeknél és azoknál, akiknél a kulcscsont csontvastagsága gyenge vagy csontritkulásban szenvednek.11

Biológiai szempontból az akut sérülés műtéti kezelése elsősorban a szakadt szalag maradék rostjainak helyes igazodásához és a neo-szalag mentén történő gyógyulásához nyújt iránymutatást.53-55 A biológiai graftok az oldalsó csonkjuknak az acromionhoz való varrása révén biztosítják az ízület stabilitását axiális és koronális síkban, és értékes lehetőséget jelentenek a műtét utáni, a szintetikus graft kudarca miatt visszatérő ficamban szenvedő betegek kezelésében.11,12,46

AAC sérülések gyakori elváltozások, amelyek kezelése közvetlenül a sérülés típusától függ. Míg a szakirodalom összességében egybehangzó az egyes altípusok kezelését illetően, a III. típusú sérülések ideális megközelítése jelenleg vita tárgyát képezi. Ráadásul annak ellenére, hogy számos technika áll rendelkezésre, az AC-ízületi sérülések legjobb sebészi kezelését még mindig nem sikerült meghatározni.

A szerzők végső javaslata, hogy a magas fokú AC-ficamban szenvedő fiatalokat a korai stádiumban műtétileg kezeljék szintetikus eszközökkel, nyílt vagy artroszkópos eljárásokkal, amelyek célja a stabil ízület elérése. A mini-nyitott technika jó áttekintést tesz lehetővé a coracoid bázisáig, és lehetővé teszi a delto-trapezoidalis fascia megfelelő rekonstrukcióját. A III. típusú sérüléseket csak olyan betegeknél szabad műtétileg kezelni, akik nagy igénybevételt jelentő sport- vagy munkatevékenységet végeznek.