Discussion
A hátfájás kihívást jelenthet a hátfájás kezelése, tekintettel a mögöttes etiológiák széles spektrumára, beleértve a fertőző, gyulladásos, daganatos, autoimmun, mozgásszervi, zsigeri és pszichoszociális okokat . Bár a derékfájás többsége nem specifikus mozgásszervi fájdalomnak tulajdonítható, a klinikusok számára még mindig fontos, hogy felmérjék a derékfájás komolyabb kiváltó okait. Az alacsony hátfájás értékelésének szisztematikus megközelítése kritikus fontosságú a diagnosztikai pontosság és a későbbi kezelés szempontjából.
Páciensünk kivizsgálása alapos anamnézissel és fizikális vizsgálattal kezdődött, amely többnyire nem volt feltűnő, kivéve a traumát és az ágyéki gerinc alsó részén jelentkező pontszerű érzékenységet. A betegnek korábban azt mondták, hogy a traumából adódóan nem specifikus mozgásszervi megerőltetése van, de a fizikális vizsgálat során nem volt diffúz para spinalis érzékenység. Ez további vizsgálatokra késztette az alternatív diagnózis felállítása érdekében. A bizonyítékok arra utalnak, hogy a nem specifikus derékfájdalomban szenvedő betegeknél a sima röntgenfelvétel elvégzése nem javítja az eredményeket vagy nem változtatja meg a kezelést, és fiatal betegeknél lehetőség szerint kerülni kell a szükségtelen gonádsugárzás korlátozása érdekében . A beteg anamnézisében és fizikális vizsgálatában azonban vannak bizonyos vörös zászlók, amelyek indokolttá tehetik a sima képalkotó vizsgálat elvégzését, mint például a konstitúciós tünetek (láz, éjszakai izzadás vagy megmagyarázhatatlan fogyás), fokális neurológiai hiányosságok, hosszan tartó kortikoszteroid-használat vagy rosszindulatú daganatos betegség vagy trauma a kórtörténetben . Ezért döntöttünk a sima képalkotó vizsgálat mellett, mivel betegünknél gerincponti érzékenység és trauma volt a kórtörténetben, és a négy hónapos konzervatív kezelés ellenére sem javult jelentősen a fájdalom. A sima röntgenfelvétel Schmorl-csomót mutatott ki az L5 alsó véglemezében, ami a trauma által kiváltott SN-hez kapcsolódó derékfájás diagnózisához vezetett.
A porckorong sérv jellemzően vízszintesen jelentkezik, ami a gerincvelő impingementjéhez vezet, ami radicularis tüneteket vagy más gerincvelői patológiákat okozhat; a porckorongsérv azonban függőlegesen is előfordulhat, és átnyúlhat egy szomszédos cranialis vagy caudalis csigolya véglemezén: ez a jelenség Schmorl-csomónak nevezett. Bár az SN-ek pontos etiológiája ismeretlen, számos javasolt patofiziológiai mechanizmus magyarázza kialakulásukat, beleértve a gyenge pontokon a csigolya véglemezekre ható fokozott axiális stresszt, a porckorong degenerációt, embriológiai hibákat és autoimmun folyamatokat . Az utóbbi három mechanizmus hajlamosíthat a betegeket az SN-ek kialakulására, és fontos lehet az SN-ek kialakulásának erősítésében, ha más kockázati tényezők is jelen vannak . A többi mechanizmussal ellentétben azonban a csigolya véglemezének trauma következtében megnövekedett axiális terhelése önállóan is vezethet SN-ek kialakulásához, amint azt az ütközésekben részt vevő motorosoknál az SN-ek statisztikailag szignifikánsan megnövekedett gyakoriságát kimutató tanulmányok bizonyítják . A legtöbb epidemiológiai tanulmány az életkor előrehaladtával növekvő gyakoriságot mutat, és az esetek többsége az élet negyedik évtizede után fordul elő, és csak nagyon kevés esetben fordul elő 20 évesnél fiatalabb betegeknél . A legtöbb SN a gerinc thoracolumbalis (T8-L1) régiójában található . A diagnózis felállítható egyszerű röntgenfelvétellel, azonban az akut traumás SN nem feltétlenül látható megfelelően közvetlenül a traumás esemény után . Ezenkívül előfordulhat, hogy az SN-ek nem láthatók az anteroposterior felvételeken, mint ahogyan ez a mi betegünk esetében is történt. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) az arany standard diagnosztikai megközelítés, mivel képes különbséget tenni a tüneti és tünetmentes SN-ek között azáltal, hogy a T2-súlyozott képeken az ödéma láthatóvá válik, egyidejűleg alacsony jelintenzitással a T1-súlyozott képeken . Kadavereken végzett vizsgálatok kimutatták a tünetmentes SN-ek nagy gyakoriságát az általános populációban, de a tüneteket okozó SN-ek általában rendkívül fájdalmasak, és jelentősen rontják az életminőséget . Az MRI jellegzetes leletein kívül még mindig nem világos, hogy egyes SN-ek miért fájdalmasak, míg mások tünetmentesek.
Páciensünknél az SN klinikai gyanúja alacsony volt, tekintettel fiatal korára és az ágyéki gerinc alsó részén való jellegtelen elhelyezkedésére; mivel azonban a kórtörténetében axiális terheléses trauma szerepelt, és a tünetek konzervatív kezelés hatására sem javultak, a nem specifikus derékfájdalomtól eltérő diagnózisra gondoltunk. Bár az SN-ek kezdeti kezelése ugyanaz, mint a nem specifikus mozgásszervi fájdalomé (konzervatív kezelés NSAID-okkal), fontos az SN-ek diagnózisának felállítása, ha van ilyen, hogy további kezelési lehetőségeket lehessen keresni, beleértve a szegmentális fúziós műtétet, a perkután fluoroszkópiával segített vertebroplasticát, a tumor nekrózis faktor-alfa gátlását vagy a ramus communicans idegblokkot . Az MRI hasznos lehet annak meghatározásában, hogy mely SN-ek tünetesek, és ezért mely betegeknél lehet előnyös az ilyen invazívabb módszerekkel történő kezelés.