Érdeklődéssel olvastam a cikket a nem-benzodiazepine hipnotikumok (az úgynevezett “Z-drugs”) álmatlanság kezeléséről, amely a nem gyógyszeres kezelés, például a CBT szerepére összpontosított a kezelés támogatásában (1), mivel az álmatlanság gyakori állapot.
A cikk fókuszán kívül három jelentős probléma van, amelyekkel az álmatlanság kezelése során a klinikai gyakorlatban gyakran találkozunk:
1. A függőség, amelyet a betegek egyre inkább kialakítanak ezekkel a Z-gyógyszerekkel, például a zopiklonnal vagy a zolpidemmel.
2. Az álmatlanság kezelésével kapcsolatos problémák.Az alvászavarok, köztük az álmatlanság kezelésének alternatívái, amelyek nem tartalmaznak benzodiazepineket vagy Z gyógyszereket
3.Az álmatlanság vagy alvászavarok kiváltó oka, ami aztán alternatív szerek használatához irányítaná a klinikusokat.
A Guardian 2012 augusztusában megjelent cikkében (2) a 2011-es adatok azt mutatták, hogy 15,3 millió NHS-receptet írtak fel alvás elleni gyógyszerekre. Angliában 5,4 millió receptet írtak fel Zopiclonra és 2,8 milliót Temazepamra, és becslések szerint ma már minden tizedik ember rendszeresen szed valamilyen altatót. Ezek az adatok arra utalnak, hogy a betegek jelentős része hosszú távon szed ilyen altatót.
A NICE irányelvek az álmatlanság kezeléséről (3) egyértelműen kijelentik, hogy a Z gyógyszereket legfeljebb 4 hétig szabad felírni. Ugyanakkor egyértelmű, hogy a betegeknek gyakran hónapokig, sőt egyes esetekben évekig írják fel ezeket a gyógyszereket. Ez azt eredményezi, hogy egyre több beteg függ az alvás elleni gyógyszerektől, és gyakran az ajánlott BNF-adagok felett szedik őket.
Lelkes szószólója vagyok annak, hogy az álmatlanság kezelésében ne alkalmazzunk rutinszerűen sem benzodiazepineket, sem Z gyógyszereket, mivel klinikusként úgy gondolom, hogy ezzel a pácienseimnek az eredeti betegségük mellett egy második problémát, a “iatrogén” hipnotikus függőséget is okozom. Ugyanebben a NICE-irányelvben (3 ) a krónikus benzodiazepinhasználók 10-30%-a fizikailag függ a hipnotikus szerektől, és az összes használó 50%-a szenved elvonási tünetektől.
Mi lenne tehát az alternatíva?
A kérdés megválaszolása előtt azt javasolnám, hogy a klinikusok töltsenek időt az álmatlanság kiváltó okainak vizsgálatával, amelyek számosak, de lehetnek stressz, pszichiátriai rendellenességek, fájdalom vagy túl sok koffein, és nem eléggé “fáradtak” az elalváshoz. Mindegyiknek a kezelése jelentősen különbözik.
Ahelyett, hogy kísértésbe esnének a benzodiazepinek vagy Z gyógyszerek első vonalbeli felírásával, a klinikusoknak alapvető alváshigiéniai tanácsokat kellene adniuk, amelyek a lefekvési rutinra, a koffeinbevitelre és a napközbeni testmozgás biztosítására összpontosítanak. Az RCPsych honlapján (4) egy nagyon hasznos betegtájékoztató található. Ezután fel kell tárni az álmatlanság okait, és az alvászavarral jelentkező betegeknél nagy a depresszió valószínűsége. Az alvászavarok köztudottan magas pozitív prediktív értékkel bírnak a depresszióra: a depressziós betegek 60%-ánál először alvásproblémák jelentkeznek (5).
Ha az álmatlanság hátterében pszichiátriai zavar áll, a szorongásos és depressziós zavarokat antidepresszánssal, például SSRI-vel lehet kezelni, kiegészítve antihisztaminnal, például Promethazinnal az alvás elősegítésére. A promethazin (“Phenergan”) az én első vonalbeli gyógyszerem az álmatlanság kezelésére, mivel nem okoz függőséget, és klinikai gyakorlatomban hatékony, bár a betegeket figyelmeztetni kell a vezetéssel kapcsolatos álmosságra. Az olyan pszichológiai beavatkozásokat, mint a CBT vagy az álmatlanságra irányuló CBT, már ezen a ponton meg kellett volna fontolni.
A két különálló gyógyszeres kezelés alternatívája egy nyugtató hatású antidepresszáns, például a Mirtazapin vagy a Trazadon alkalmazása lenne. A mirtazapin rendkívül hatékony antidepresszáns és szedáló hatású, bár meg kell jegyezni, hogy a legjobban szedáló az alacsonyabb, 15 mg-os dózisban, nem pedig a 30-45 mg-os adagokban. A betegek gyakran elutasítják ezt a lehetőséget a fokozott étvágy és a súlygyarapodás miatt. A másik lehetőség a trazadon, amely hatékony nyugtató gyógyszer, de nem tekinthető hatékonyabbnak az SSRI-knél a depresszió kezelésében. Tapasztalatom szerint a háziorvosok gyakran írnak fel alacsony dózisú amitrypint az álmatlanság kezelésére, és én azt javasolnám, hogy az alacsony dózisú trazadon megfelelő alternatívaként alkalmazható.
Ha a betegek súlyosabb álmatlanságban szenvednek, akkor antipszichotikumok is alkalmazhatók, de azt javaslom, hogy ezt csak a másodlagos ellátásban írják fel.
Végeredményben, bár a szerkesztőségi cikk a Z gyógyszerekre vagy a CBT-re összpontosított, amelyek mindkettő az álmatlanság hatékony kezelése, arra kérem a klinikus kollégákat, hogy vegyék figyelembe a függőséget, amelyet a betegek a Z gyógyszerekkel kialakíthatnak. Más kezelések is alkalmazhatók, beleértve az alváshigiéniát, az antihisztaminokat és a nyugtató antidepresszánsokat.
1.Cunnington D. Nem-benzodiazepin hipnotikumok: működnek-e az álmatlanságban?. BMJ 2013;346:e8699
2.http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2012/aug/20/sleeping-pills-britai…
3.NICE Guidelines (2004) TA 77 Insomnia – newer hypnotic drugs TA77 http://www.nice.org.uk/ta77
4.Sleeping well http://www.rcpsych.ac.uk/expertadvice/problems/sleepproblems/sleepingwel…
5.Gerber PD., Barrett JE., Barrett JA., et al. The relationship of presenting physical complaints to depressive symptoms in primary care patients. J Gen Intern Med. 1992;7:170-173