Metoprolol a pitvarfibrilláció visszaesésének megelőzésére?

Wed, 12 Jul 2000 14:34:55

San Francisco, CA – A béta-blokkolók hosszú évek óta a pitvarfibrilláció (AF) kezelésének egyik lehetősége. Régóta használják őket az AF-ben a kamrai válasz szabályozására, és nemrégiben felváltották a digoxint, mint az AF-ráta szabályozásának első vonalbeli lehetőségét. Eddig azonban a béta-blokkolókat nem tekintették pitvarstabilizáló szereknek, kivéve két jól meghatározott betegcsoportban – azokban, akiknél a stressz és a szorongás miatt visszatérő AF jelentkezik, valamint a szív- és mellkassebészetből lábadozókban (akiknek mintegy 30%-ánál AF alakul ki).

Egy német kutatócsoport Dr. Volker K ü hlkamp (Eberhard-Karls-Universität, Tübingen, Németország) vezetésével azt javasolja, hogy a béta-blokkoló metoprolol “az első választandó kezeléssé válhat a pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, akiknek gyógyszeres kezelésre van szükségük a szinuszritmus fenntartásához”. Észrevételeiket a metoprolollal 394 betegen végzett placebokontrollos klinikai vizsgálatra alapozzák, amelyről a Journal of the American College of Cardiology júliusi számában számolnak be.

A kísérő vezércikk azonban vitatja ezeket a következtetéseket. Ebben Dr. Richard Page (Department of Internal Medicine, Cardiovascular Division, Clinical Cardiac Electrophysiology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX) megjegyzi, hogy a német tanulmány fontos hozzájárulás az AF-ben alkalmazott béta-blokkolókkal kapcsolatos irodalomhoz, de azt mondja, hogy nem tud egyetérteni a metoprolol első választandó szerként való javaslattal.

A metoprolol jobb a placebónál a visszaesésnél

A metoprolollal végzett német vizsgálatot olyan betegeknél végezték, akiknek a kórtörténetében perzisztáló AF szerepelt, és akiket vagy direkt áramú kardioverzióval vagy 1. osztályú antiaritmiás gyógyszerekkel történő kezeléssel sikeresen térítettek át sinusritmusra. (A döntés, hogy melyiket alkalmazzák, a beteg orvosának belátására volt bízva, de a kardioverziót ajánlották). A metoprololt hosszú hatású CR/XL készítményként alkalmazták (az AstraZeneca, a vizsgálat szponzorai), napi egyszeri 100 mg-os kezdeti adagban, azzal a javaslattal, hogy szükség esetén növeljék napi egyszeri 200 mg-ra, vagy csökkentsék napi egyszeri 50 mg-ra. A kísérő terápia nem volt korlátozva, de bármely 1. vagy 3. osztályú antiaritmiás szer, béta-blokkoló vagy kalciumcsatorna-blokkoló, például verapamil vagy gallopamil alkalmazása kizárási kritériumnak számított. A betegeket 6 hónapon keresztül ambulánsan követték, és minden alkalommal nyugalmi EKG-t készítettek, és arra ösztönözték őket, hogy amennyiben az AF kiújulására utaló tüneteket észleltek, jelentkezzenek egy újabb EKG-ra. Azonban 9 beteg (5 metoprolol, 4 placebo) csak alapszintű EKG-t kapott, és elvesztek a nyomon követés során.

A metoprolol csoportban (n=197) a legtöbb beteg (62%) a napi egyszeri 100 mg-os adagot tartotta, de a dózist 18,3%-ban napi egyszeri 50 mg-ra csökkentették, és 16,8%-ban napi egyszeri 200 mg-ra emelték. A placebocsoportban (n=197) 6,1%-ban csökkentették, 25,4%-ban pedig növelték az adagot.

A metoprolol és a placebo összehasonlítása AF betegeknél kardioverzió után

Indikátorok	Metoprolol	Placebo
Relapse into AF
Median time to recidive
Heart rate

A metoprolol jobb volt a placebónál a szinuszritmusra történő kardioverziót követő AF vagy flutter visszaesés megelőzésében, állapította meg a német csoport. A jelentett hatások nem tulajdoníthatók kizárólag az alapbetegség jobb kontrolljának, jegyzik meg, mivel a metoprololnak az AF-be való visszaesés megelőzésére való képessége hasonló nagyságrendű volt az összes elemzett alcsoportban (szívelégtelenséggel/ anélkül, magas vérnyomással stb.). Továbbá, bár a közvetlen összehasonlítás nehéz, úgy tűnik, hogy a metoprolol hatásának nagyságrendje megközelítőleg hasonló az 1. vagy 3. osztályú antiaritmiás szerekkel végzett vizsgálatokban kapott értékekhez.

Kühlkamp és munkatársai megjegyzik, hogy eredményeik összhangban vannak egy 1997-ben publikált megfigyelési vizsgálattal, amely az AF kockázatának jelentős csökkenéséről számolt be, ha a betegeket béta-blokkolóval kezelték. Végül azt javasolják, hogy mivel a béta-blokkolókkal végzett terápia biztonságosnak bizonyult, a metoprolol válhat az első választandó kezeléssé azoknál az AF-es betegeknél, akiknek gyógyszeres kezelésre van szükségük a szinuszritmus fenntartásához.

Eltérés a metoprolollal mint első választandó szerrel kapcsolatban

Ez utóbbi állítással Page a kísérő vezércikkben két aggály alapján vitatkozik. Először is, a tüneti AF kiújulásának csökkenése a metoprolollal szerény – kevesebb, mint a kiújulásig eltelt idő mediánjának 2-szeres növekedése, amely más vizsgálatokban a hatékonysághoz prospektíve szükséges. (Az FDA kardiovaszkuláris és vesekezelési gyógyszerekkel foglalkozó tanácsadó bizottsága a közelmúltban elfogadta ezt a hatékonysági értékelést, mivel az AF kezelésére vonatkozó címkézés mérlegelése során kulcsfontosságú adatokat szolgáltat, jegyzi meg Page). Így a metoprolol nem tekinthető pitvarstabilizáló szernek, amely ugyanabban a ligában van, mint az általánosan használt szerek, a kinidin, a diszopiramid, a propafenon, a flekainid, a d,l-szotalol és az amiodaron – mondja. Másodszor, ha figyelembe vesszük az esetleges tünetmentes AF-et, nem egyértelmű, hogy a metoprolol valóban stabilizálja a pitvart (a tüneti kiújulás szerény csökkenése ellenére).

A béta-blokkolóknak azonban kiváló a biztonsági profiljuk, így a csökkent hatékonyság elfogadható lehet egy első vonalbeli szer esetében, ha a proaritmiák és a súlyos mellékhatások hiányát figyelembe vesszük, folytatja Page. Emellett a béta-blokkolók jó első választást jelentenek a kamrai válaszok szabályozására AF-ben, mondja, de hangsúlyozza, hogy “szem előtt kell tartani, hogy ez a szívfrekvencia-szabályozás lehet felelős az AF tüneteinek csökkentéséért, ami még fontosabbá teszi az antikoaguláció folytatását”. Hozzáteszi: “A mi csoportunknak az a legkényelmesebb, ha az AF kardioverziója után a warfarin-terápiát határozatlan ideig folytatjuk”.