Kóros kórképek normális preoperatív vizsgálatokkal rendelkező cholecystectomiás betegeknél

Bevezetés

Az epeúti diszkinézia és a tüneteket okozó epekő indikálja a cholecystectomiát (1), de vannak olyan betegek, akiknek RUQ fájdalma, normál ultrahangja és normál vagy magas GBEF-je van. A betegeknek nem ajánlható fel cholecystectomia “normális” vizsgálatok alapján.

Kevés irodalmi adat áll rendelkezésre az epeúti tünetekkel, normális ultrahanggal és normális vagy magas ejekciós frakcióval rendelkező betegekről. A felső hasi fájdalommal és normális vizsgálatokkal rendelkező gyomor-bypassos betegek egy részhalmazából kiindulva, akik tünetileg javultak az epehólyag-eltávolítás után, azt találtuk, hogy kóros szövettani eredményt mutattak, ami megkérdőjelezi, hogy mi a “normális”. Ezután megvizsgáltuk az összes olyan beteget, akinek tünetei voltak, de tanulmányai normálisak.

Módszerek

A Penn State College of Medicine intézményi felülvizsgálati bizottságának jóváhagyását követően a Hershey Medical Center Minimally Invasive and Bariatric Surgery osztályán 2007. július 1. és 2013. december 31. között cholecystectomián átesett összes beteget értékeltük a kórlapok áttekintésével. Kizárták azokat a betegeket, akiknél rendellenes volt a műtét előtti ultrahangvizsgálat, beleértve a polipok, epekövek, pericholecisztás folyadék vagy epehólyagfal-megvastagodás jelenlétét. Az alacsony, 35% alatti GBEF-értékkel rendelkező betegeket szintén kizárták. Összesen 33 olyan beteget azonosítottak és vizsgáltak meg, akiknél epeúti tünetek, normális ultrahangvizsgálat és állítólag “normális” GBEF (>35%) állt fenn.

Mind a 33 betegnél robotikus vagy laparoszkópos epehólyag-eltávolítást végeztek olyan tünetek alapján, amelyek az epeutakra voltak visszavezethetők, beleértve az epigasztrikus vagy jobb felső kvadránsbeli hasi fájdalmat, hátra sugárzó vagy nem sugárzó, valamint zsíros ételintoleranciával vagy anélkül. Egyetlen betegnél sem fordult elő intra- vagy posztoperatív szövődmény. Az epehólyag-eltávolítást a műtétet végző sebész preferenciájának megfelelően különböző megközelítésekkel végezték, beleértve a 3-portos, 4-portos, egymetszéses és robotikus epehólyag-eltávolítást. A műtét után 4-6 héttel minden beteget megnéztek a nyomon követés során, és értékelték a tünetek megszűnését.

Eredmények

A bevont betegek között az átlagos GBEF 79,8% volt, 36-98%-os tartományban. Egy beteget kizártak ebből a számításból, mivel a GBEF-et egyszerűen “élénk”-ként jelentették, számérték nélkül, de feltételezhetően a normál tartományban volt. A patológiai jelentéseket minden beteg esetében felülvizsgálták. Összességében a 33 beteg közül 31 betegnél (93,9%) volt kóros patológiai lelet, és csak két mintában találtak normális epehólyagot. Harminc betegnél (90,9%) szövettanilag krónikus epehólyaghurutot találtak. Tíz betegnél (30,3%) a negatív ultrahangvizsgálat ellenére koleszterinosist, iszapot vagy epekövet találtak. Egy betegnél (3,3%) a kövek és a krónikus cholecystitis mellett polip is volt a negatív ultrahangvizsgálat ellenére. Azoknál a betegeknél, akiknél a sebészi patológiai jelentésben kóros lelet szerepelt, a GBEF átlagosan 80% volt. A betegek száz százalékát értékelték posztoperatívan, és a műtét előtti tüneteik megszűnéséről vagy jelentős javulásáról számoltak be.

Diszkusszió

Az elektív cholecystectomia számos indikációja létezik, beleértve az epeúti hipokinéziát GBEF <35%-kal, valamint más gyakori kórképeket, mint például az epekő- és epehólyaggyulladás. Nagyon kevés adat áll rendelkezésre a GBEF normális értékének felső határára vonatkozóan. Egy serdülőkorú betegekből álló sorozatban értékelték a cholecystectomiát követő klinikai kimeneteleket olyan betegeknél, akiknél a GBEF >80% volt, amit “hyperkinesiaként” definiáltak. Ebben a vizsgálatban minden olyan beteg, akin epehólyag-hiperkinézia preoperatív diagnózisával végeztek cholecystectomiát, a követés idejére a tünetek megszűnéséről számolt be, és a patológiai vizsgálat során mindegyiküknél krónikus cholecystitist találtak (2). A mi sorozatunk hasonló eredményeket hoz, minden beteg a tünetek megszűnéséről számolt be, és a túlnyomó többségnél kóros patológiát találtak.

Eredményeink az epehólyagbetegség értékelésére jelenleg rendelkezésre álló diagnosztikai módszerek lehetséges hiányosságára, és talán a normális epehólyagfunkció jelenlegi definícióinak korlátozására utalnak. Nem létezik diszkrét érték a normál GBEF felső határára. Sorozatunk és mások is erős korrelációt mutattak ki az epeúti hiperkinézia és a krónikus patológiás elváltozások között (2-5). Az epeúti tünetekkel, de normális preoperatív vizsgálatokkal rendelkező betegek sorozatában az epehólyag-eltávolítás a betegek 100%-ánál a tünetek enyhüléséhez vezetett. Ezenkívül a betegek 93,9%-ánál az epehólyagban váratlan patológiai leleteket találtunk annak ellenére, hogy radiológiailag nem volt bizonyíték a diszfunkcióra vagy betegségre.

Sajnos az epeúti diszkinézia diagnózisa ellentmondásos, és az irodalomban kevés konszenzus van a HIDA-vizsgálat pontos protokollját és annak értelmezését illetően. A hasi fájdalom és a gyomor-bélrendszeri tünetek koleszisztokinin (CCK) által kiváltott provokációja rossz mutatója az epehólyag funkcionális zavarának, és nem szabad ilyen állapotok diagnosztizálására használni (6). Kevés tanulmány validálta ténylegesen a megadott normálértékeket (25-65% között változnak), és a megadott normálértékek általában kis egyedszámon alapulnak.

A mi intézményünkben sincs felső normális határérték a GBEF-re; más intézmények néha 65 és 80% közötti felső határt adnak meg, ahol a magasabb értéket “hyperkinéziaként” értelmeznék. Kevés tanulmány utal arra, hogy a normálisnál magasabb GBEF-értékkel rendelkező tünetes betegeknél előnyös lehet a cholecystectomia. Huckaby és munkatársai három olyan serdülőről számoltak be, akiknél a GBEF 72% és 81% között volt, és mindegyiküknél javultak a tünetek a cholecystectomiát követően (4). Holes-Lewis és munkatársai 108 betegről számoltak be, akiknél a GBEF 80%-nál nagyobb volt. Az eredeti 108 beteg 44%-ánál végeztek cholecystectomiát, és közülük 97%-nál a tünetek teljesen megszűntek (7). Cook és munkatársai hasonló kérdőíves vizsgálatot végeztek, és azt találták, hogy 18, 80%-nál nagyobb GBEF-fel rendelkező beteg közül 79%-nak teljesen megszűntek a tünetei, 21%-nak pedig jelentős javulás következett be (5).

A mi vizsgálatunk annyiban korlátozott, hogy retrospektív áttekintésről van szó. A posztoperatív tünetegyüttes értékelését nem formális módon végeztük, és azt a klinikai dokumentáció áttekintésével nyertük a kezdeti posztoperatív vizit idején. Hosszú távú nyomon követést nem végeztek. Összességében az intézményünkből származó rövid távú adatok az ultrahang és a HIDA-vizsgálat érzékenysége közötti lehetséges eltérést jelzik a patológiai értékelés során azonosított epehólyagbetegség diagnózisában, és összefüggésbe hozhatók az elektív cholecystectomiát követő klinikai javulással. Az emelkedett vagy “normális” GBEF átgondolt értelmezése az epehólyag patológiájára utaló klinikailag klasszikus panaszokkal jelentkező betegnél lehetővé teheti az epehólyag-eltávolítás megfontolt alkalmazását a szenvedés enyhítésére ebben a betegpopulációban.

Következtetések

Betegsorozatunk alapján úgy gondoljuk, hogy a klasszikus radiológiai vizsgálatok hajlamosak lehetnek az epehólyag patológiájának aluldiagnosztizálására. A tüneteket mutató betegek többségénél a normális preoperatív vizsgálatok ellenére kóros leleteket találtunk, és az epehólyag eltávolítása után a tünetek megszűntek. Még patológiai leletek hiányában is, az epekólika klinikai diagnózisával rendelkező betegeknél az epehólyag-eltávolítást követően a tünetek megszűntek. Javasoljuk, hogy az y szokásos indikációit terjesszék ki azokra a betegekre is, akiknél az epehólyagnak tulajdonítható tüneteket észleltek a normális ultrahangvizsgálat vagy a normális vagy emelkedett GBEF ellenére.

Acknowledgments

None.

Footnote

Conflicts of Interest:

Etikai nyilatkozat: A szerzők felelősek a munka minden aspektusáért annak biztosításában, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően kivizsgálják és megoldják. A tanulmány megkapta a Penn State College of Medicine Institutional Review Board jóváhagyását (No. PRAMS044820EM).

1. Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, et al. Cholecystectomy for suspected gallbladder dyskinesia. Cochrane Database Syst Rev 2009.CD007086.
2. Lindholm EB, Alberty JB, Hansbourgh F, et al. Hyperkinetikus epehólyag: a cholecystectomia indikációja? Am Surg 2013;79:882-4.
3. Schwesinger WH, Diehl AK. A laparoszkópos cholecystectomia változó indikációi. Kövek tünetek nélkül és tünetek nélkül. Surg Clin North Am 1996;76:493-504.
4. Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R. Biliáris hiperkinézia: potenciálisan sebészileg korrigálható rendellenesség serdülőknél. J Pediatr Surg Case Rep 2013;1:314-6.
5. Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. Biliáris hiperkinézia: a cholecystectomia új indikációja. A Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT) 40th Annual Meeting of the Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT) 1999, Orlando, FL. Abstract #2073, May 16-19, 1999.
6. Hansel SL, DiBaise JK. Funkcionális epehólyag-rendellenesség: epehólyag-dyskinesia. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:369-79.
7. Holes-Lewis K, Hakim S, Rehman F, et al. CCK-indukált epehólyag hiperkinézia: a cholecystectomia és az agy-GI kapcsolat kutatásának indikációja. J Nucl Med 2009;50:1312.