Egy 70 éves férfi 2016. július 12-én jelentkezett hematológusának ambulanciáján 3 hete tartó időszakos lázzal, myalgia, fejfájás, fülzúgás és exanthemával, amely a bal szeme alatt kezdődött. Anamnézisében 2010-ben köpenysejtes limfómát (B-sejtes non-Hodgkin-limfóma) találtak, amelyet kezdetben R-CHOP (rituximab, ciklofosfamid, doxorubicin, vinkrisztin és prednizolon), nagy dózisú citarabin és autológ őssejt-transzplantációval kezeltek. A teljes válasz elérése után 2015-ben progresszív betegség alakult ki nála, amelyet R-CHOP-pal kezeltek. Második teljes választ értek el, és 2016 júliusáig kéthavonta folytatta a rituximab fenntartó kezelését. Jelenlegi tünetei miatt azitromicinnel kezelték. A konzultáló bőrgyógyász generalizált nummularis és tenyérnyi méretű, nem viszketéses, a talpakat kímélő erythemás makulákat észlelt, amit vagy gyógyszeres bőrkiütésnek, vagy parainfektív bőrreakciónak tekintett. A hasi bőrbiopszia nem specifikus krónikus perivaszkuláris dermatitist mutatott ki, amelyet túlérzékenységi reakcióval összeegyeztethetőnek ítéltek. A vérből végzett PCR negatív volt EBV-re és CMV-re, a nasopharyngealis tampon negatív volt légúti vírusokra. A rituximab következő adagját július 18-ig halasztották, amikorra az erythema megszűnt, és csak kisebb myalgiák maradtak. Július 22-től a betegnél jobb oldali fejfájás jelentkezett jobb oldali rhinorrhoeával és könnyező szemmel, mindkét fülön fülzúgással és eltérő ízérzékeléssel, valamint visszaeső (szub)lázas epizódokkal. Augusztus 1-jétől bal oldali arcbénulást észlelt, és augusztus 23-án a beteg progresszív tünetekkel került a neurológiai osztályra. Ekkorra már bizonytalan, széles alapokon nyugvó járás, enyhe akciótremor, enyhe apátia, diszfágia és halláscsökkenés alakult ki nála. A csuklóján és a bal könyökén erythema jelentkezett, és 6 kg-ot fogyott. Az agyának MRI-vizsgálata periventrikuláris fehérállományi elváltozásokat és több koponyaideg (kétoldali trigeminális és vestibulocochlearis ideg, valamint a jobb oldali hypoglosszális ideg, 1. ábra) kóros fokozódását mutatta ki. Ezek a leletek felvetették a köpenysejtes limfóma központi idegrendszeri kiújulásának gyanúját, ami miatt diagnosztikus lumbálpunkciót végeztek, és intratekális prednizont adtak metotrexáttal kombinálva. A perifériás leukociták differenciálódása a lymphopenia (0,30 × 109/ml) mellett normális volt, míg az összes IgA (0,44 g/l), IgM (< 0,181 g/l) és IgG (2,92 g/l) csökkent (1. táblázat). A liquor 279 leukocitát/μl mutatott, amely 60%-ban nem-klonális T-sejteket és csak 0,001%-ban nem-klonális B-sejteket tartalmazott, és emelkedett fehérje (2,55 g/l) volt (Additional file 1: S1 táblázat). Öt nappal a lumbálpunkció és az intratekális kemoterápia után a beteg állapota rosszabbodott, hányingerrel, nystagmussal és az instabil járás progressziójával. Megismételték az MRI-vizsgálatot, amely kis mértékű bazális és kisagyi leptomeningeális fokozódást, valamint friss fokális iszkémiát mutatott a jobb oldali medulla oblongatában. További test CT és PET-CT nem mutatott ki limfómát vagy kóros FDG-felszívódást. Az ismételt liquorvizsgálat, beleértve az immunfenotipizálást is, nem mutatott ki rosszindulatú sejteket, ami alternatív diagnózis keresésére késztetett.
az intravénás gadolínium beadása után kapott 3D-s, erősen T1-súlyozott gradiens-echós impulzusszekvencia a jobb oldali trigeminális ideg kóros kontrasztfokozódását mutatja a cisternális szegmensben. b Ez a 3D FLAIR turbó spin-echo impulzusszekvencia a ponsban és a jobb oldali középső kisagyi nyúlványban hiperintenzív jeleltéréseket mutat. c Paramedán szagittális FLAIR-szekvencia, amely periventricularis konfluens hiperintenzív jelanomáliákat mutat, amelyek minden bizonnyal a neuroborreliózis okozta gyulladáshoz kapcsolódnak
A bőrbiopszia kizárta a szarkoidózist. Továbbá a liquor negatív volt az összes elvégzett mikrobiológiai vizsgálatban (Additional file 1: S2. táblázat), és a PCR negatív volt a kullancsok által terjesztett relapszusos láz nemzetségére, a Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.), valamint a Borrelia miyamotoi fajspecifikus PCR-re (1. táblázat, Additional file 1: Kiegészítő módszerek). A szerológia negatív volt HIV-re és Treponema pallidumra (Additional file 1: S2 táblázat), és a Borrelia IgM és IgG a szérumban negatív volt (Liaison, Diasorin S.p.A., Saluggia, Olaszország) (1. táblázat). A beteg rendszeres sétákat említett kutyájával az erdőben, de nem emlékezett kullancscsípésre.
A felvétel során a tünetek spontán megszűnése miatt a beteg elutasította az agyi biopsziát, és szeptember 22-én végleges diagnózis nélkül elbocsátották. A dysarthria, dysphagia, kognitív hanyatlás, ataxia és a jobb arcideg újszerű parézise miatt október 5-én újra felvették. Bár agyi biopsziát már terveztek, a lumbálpunkciót megismételték, és a B. burgdorferi s.l. PCR gyengén pozitívnak bizonyult (Ct-érték 37), amit egy másik laboratóriumban végzett szekvenálás és PCR megerősített. A betegnél neuroborreliózist diagnosztizáltak, és egy hónapig intravénásan 2 g/d ceftriaxonnal kezelték. A tünetek első két napon belüli kezdeti rosszabbodását követően javulás következett be, és a kezelés utolsó két hetét otthoni ápolás mellett folytathatta. Végül minimális dysarthria és dysphagia maradt az egyetlen tünet a kezelés után.
Miután megállapítottuk a neuroborreliosis diagnózisát ennél a betegnél, érdekelt bennünket, hogy más szerológiai vizsgálatokkal is meg lehetett volna-e állapítani a diagnózist, vagy ez a beteg valóban szeronegatív volt (ami rendkívül ritka). Összehasonlítottuk a szerológiát a kezelés alatt (2016. 11. 4.) és után (2017. 01. 19.) is. A szerológia az Enzygnost IgM és IgG ELISA (Siemens Healthcare Diagnostics GmbH, Marburg, Németország), a C6 peptid ELISA (Immunetics Inc., Boston, MA, USA) és a Liaison IgM minden szérumban negatív volt, míg a Liaison IgG a kezelésen belüli és utáni szérumokban kétértelművé vált. Érdekes módon mind az IgM, mind az IgG blotok (Mikrogen GmbH, Neuried, Németország) negatívak voltak, csak egy IgG p41 sáv volt pozitív minden vizsgált szérummintában. A bőrbiopszián végzett retrospektív PCR nem mutatott ki Borrelia DNS-t.