Leí con interés el artículo sobre el tratamiento del insomnio con los hipnóticos no benzodiacepínicos (los llamados «medicamentos Z») que se centraba en el papel del tratamiento no farmacéutico como la TCC para apoyar el tratamiento (1) dado que el insomnio es una condición común.
Aparte del enfoque del artículo hay tres cuestiones significativas que se ven habitualmente con el manejo del insomnio en la práctica clínica:
1.La dependencia que los pacientes están desarrollando cada vez más con estos fármacos Z como zopiclona o zolpidem.
2.Las alternativas en los tratamientos para las alteraciones del sueño, incluyendo el insomnio, que no incluyen las benzodiacepinas o los fármacos Z
3.La causa subyacente del insomnio o de la alteración del sueño que entonces dirigiría a los clínicos a utilizar agentes alternativos.
En un artículo de The Guardian (2) en agosto de 2012, los datos de 2011 mostraron que se hicieron 15,3 millones de prescripciones del NHS para la medicación del sueño. En Inglaterra hubo 5,4 millones de recetas de zopiclona y 2,8 millones de temazepam, y se calcula que una de cada 10 personas toma algún tipo de pastilla para dormir con regularidad. Estos datos sugieren que una proporción significativa de pacientes está tomando este tipo de medicación para dormir a largo plazo.
Las directrices del NICE sobre el tratamiento del insomnio (3) dejan claro que los fármacos Z deben prescribirse durante un máximo de 4 semanas. Sin embargo, está claro que a menudo se prescriben estos medicamentos a los pacientes durante muchos meses y, en algunos casos, años. Esto da como resultado un número creciente de pacientes dependientes de su medicación para el sueño y que a menudo toman dosis superiores a las recomendadas por la BNF.
Soy un gran defensor de no utilizar ni las benzodiacepinas ni los fármacos Z en el tratamiento del insomnio de forma rutinaria, ya que creo que como clínico estoy dando a mis pacientes un segundo problema de dependencia hipnótica «iatrogénica» además de su enfermedad inicial. En las mismas directrices del NICE (3) se citan cifras del 10-30% de los usuarios crónicos de benzodiacepinas son físicamente dependientes de los hipnóticos y el 50% de todos los usuarios sufren síntomas de abstinencia.
Entonces, ¿cuáles serían las alternativas?
Antes de responder a esta pregunta, sugeriría que los clínicos dediquen tiempo a investigar la causa subyacente del insomnio, que son numerosas pero incluyen el estrés, los trastornos psiquiátricos, el dolor o el exceso de cafeína y no estar lo suficientemente «cansado» para conciliar el sueño. El tratamiento para cada una de ellas es muy diferente.
En lugar de caer en la tentación de recetar benzodiacepinas o fármacos Z como primera línea, los médicos deberían ofrecer consejos básicos sobre la higiene del sueño, centrándose en las rutinas a la hora de acostarse, la ingesta de cafeína y asegurándose de hacer ejercicio durante el día. En el sitio web de RCPsych se puede encontrar un folleto muy útil para los pacientes (4). A continuación, deben explorarse las razones del insomnio, con una alta suspensión de la depresión para aquellos que presentan trastornos del sueño. Las alteraciones del sueño están bien reconocidas por tener un alto valor predictivo positivo para la depresión, ya que el 60% de los pacientes con depresión presentan primero problemas de sueño (5).
Si el insomnio se debe a un trastorno psiquiátrico subyacente se puede tratar la ansiedad y los trastornos depresivos con un antidepresivo como un ISRS con un complemento de antihistamínico como la prometazina para ayudar a dormir. La prometazina (‘Phenergan’) es mi medicación de primera línea para tratar el insomnio, ya que no es adictiva y, en mi práctica clínica, es eficaz, aunque hay que advertir a los pacientes sobre la posibilidad de conducir con la somnolencia asociada. Las intervenciones psicológicas como la TCC o la TCC para el insomnio deberían haber sido consideradas en este punto.
Una alternativa al tratamiento con dos medicamentos separados sería utilizar un antidepresivo sedante como la Mirtazapina o la Trazadona. La mirtazapina es un antidepresivo muy eficaz y es sedante, aunque debe tenerse en cuenta que es más sedante en la dosis más baja de 15 mg que en las dosis de 30 a 45 mg. Los pacientes suelen rechazar esta opción debido al aumento del apetito y del peso. La otra opción sería la Trazadona, que es un sedante eficaz, pero no se considera más eficaz que los ISRS en el tratamiento de la depresión. Según mi experiencia, los médicos de cabecera suelen recetar una dosis baja de amitripilina para tratar el insomnio y yo sugeriría que una dosis baja de trazadona podría ser una alternativa adecuada.
Si los pacientes tienen un insomnio más severo entonces se pueden usar antipsicóticos, pero sugiero que esto se prescriba sólo en atención secundaria.
En conclusión, aunque el editorial se centró en los fármacos Z o en la TCC, que son ambos tratamientos eficaces para el insomnio, pediría a los compañeros clínicos que consideren la dependencia que los pacientes pueden desarrollar con los fármacos Z. Hay otros tratamientos que se pueden utilizar incluyendo la higiene del sueño, los antihistamínicos y los antidepresivos sedantes.
1.Cunnington D. Hipnóticos no benzodiacepínicos: ¿funcionan para el insomnio? BMJ 2013;346:e8699
2.http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2012/aug/20/sleeping-pills-britai…
3.NICE Guidelines (2004) TA 77 Insomnia – newer hypnotic drugs TA77 http://www.nice.org.uk/ta77
4.Sleeping well http://www.rcpsych.ac.uk/expertadvice/problems/sleepproblems/sleepingwel…
5.Gerber PD., Barrett JE., Barrett JA., et al. The relationship of presenting physical complaints to depressive symptoms in primary care patients. J Gen Intern Med. 1992;7:170-173