L’adénocarcinome endométrial touche principalement les femmes ménopausées. Le pilier du traitement est l’hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale. La plupart des femmes sont diagnostiquées au stade 1 de la maladie, où la tumeur est limitée au corps de l’utérus. Au sein de ce stade, le grade de différenciation et la profondeur de l’invasion myométriale sont parmi les facteurs prédictifs les plus importants de la présence de métastases ganglionnaires régionales (pelviennes et para-aortiques) et de la récidive1,2.
En l’absence de résultats matures issus d’essais randomisés, le débat se poursuit sur les mérites de la lymphadénectomie pelvienne et para-aortique et de la radiothérapie postopératoire.
La pratique de la lymphadénectomie varie considérablement.3 Plusieurs leaders d’opinion, principalement aux États-Unis, affirment que chaque femme atteinte d’un carcinome de l’endomètre doit subir une lymphadénectomie complète. Certains gynécologues qui, en règle générale, pratiquent des lymphadénectomies complètes, se limitent à un échantillonnage sélectif des ganglions dans certains sous-groupes de femmes. Un premier sous-groupe comprend les patientes qui se prêtent moins bien à une lymphadénectomie complète en raison de leur âge, de leur obésité ou de leur fragilité due à des problèmes médicaux compliqués – jusqu’à 70 % des patientes atteintes d’un cancer de l’utérus à un stade cliniquement précoce présentent une maladie coexistante significative d’ordre cardiaque, pulmonaire, vasculaire ou endocrinien.4 Un second sous-groupe comprend celles qui présentent un faible risque de métastases ganglionnaires. La probabilité de métastases ganglionnaires régionales est de 3 à 5 % chez les patientes présentant une tumeur primaire bien à modérément différenciée, superficiellement invasive et confinée au corps utérin.1 Ces femmes doivent être identifiées à l’aide de diverses procédures de diagnostic préopératoires et peropératoires dont la précision est limitée.
Dans de nombreux centres, notamment en Europe, les gynécologues ne pratiquent pas de lymphadénectomie lorsque les ganglions lymphatiques pelviens ne sont pas suspects. Ils font valoir que le bénéfice de la lymphadénectomie n’est pas clair. En effet, les affirmations sur sa valeur thérapeutique intrinsèque ont été remises en question.5 Si la lymphadénectomie est réalisée pour des raisons diagnostiques, les résultats histologiques dans les ganglions devraient affecter la décision sur le traitement postopératoire, généralement la radiothérapie. Pourtant, de nombreux patients dont les ganglions sont négatifs pour la tumeur sont orientés vers une radiothérapie postopératoire.3
Les doutes sur les effets de la radiothérapie postopératoire chez les patients présentant des facteurs de pronostic défavorables sont courants.6 Des chercheurs néerlandais ont récemment décrit un essai contrôlé randomisé portant sur 714 femmes présentant un carcinome de l’endomètre de stade 1 à risque moyen – tumeurs bien différenciées avec invasion profonde (⩾50%) du myomètre, carcinome modérément différencié avec toute invasion, ou tumeurs peu différenciées avec invasion superficielle (<50%) du myomètre.7 Aucune des patientes n’a subi de lymphadénectomie. Dans le groupe irradié, le taux de récidive locorégionale à cinq ans était de 4 % et le taux de survie globale à cinq ans de 81 %. Dans le groupe non irradié (contrôle), ces chiffres étaient respectivement de 14% et 85%. Le suivi moyen était de 52 mois. Ces chiffres ne montrent donc aucun bénéfice de survie de la radiothérapie postopératoire. Dix (100/(14-4)) patients devraient être irradiés en postopératoire (46 Gy) pour prévenir un cas de récidive locorégionale.
Un total de 40 patients du groupe non irradié ont développé une rechute locorégionale mais seulement quatre en sont morts. En raison de la durée limitée de l’observation, les investigateurs proposent d’attendre des résultats plus mûrs du traitement de sauvetage avant de tirer des conclusions définitives. En général, les récidives locorégionales chez les patients non irradiés sont habituellement traitées par radiothérapie (70 Gy), avec un taux de guérison global estimé à 67%.8
Sur la base des résultats de leur essai, les investigateurs néerlandais ont proposé de nouvelles directives pour l’utilisation de la radiothérapie postopératoire. Ils déclarent que, en l’absence de bénéfice en termes de survie, la radiothérapie postopératoire est justifiée lorsque le risque absolu de récidive locorégionale est >10% ou >15% et que le risque de maladie locale non contrôlée après un traitement de sauvetage est élevé. Sur la base d’une analyse multivariée, ils ont identifié deux sous-groupes. Chez les femmes présentant une tumeur modérément différenciée, superficiellement invasive ou âgées de <60 ans, le risque de rechute locorégionale est estimé à moins de 5%. Ces femmes ne devraient pas avoir besoin de radiothérapie. Dans le groupe restant (âge ⩾60 ans et tumeur superficiellement invasive, peu différenciée ou tumeur profondément invasive, bien à modérément différenciée), le taux de rechute locorégionale à cinq ans est de 18% chez les femmes non irradiées et de 5% chez les femmes irradiées. Dans ce cas, 8 (100/(18-5)) patientes doivent être traitées pour prévenir une récidive locorégionale sans bénéfice de survie.
Selon les investigateurs, les raisons de la radiothérapie pelvienne postopératoire sont de prévenir une maladie locale non contrôlée et la morbidité physique et psychologique du diagnostic et du traitement d’une rechute locorégionale. On peut se demander s’il est préférable de mourir d’une maladie non contrôlée en dehors du bassin que de mourir d’une maladie dans le bassin. Compte tenu du taux de rechute locorégionale de 14% dans le groupe non irradié et de 4% dans le groupe irradié, nous estimons qu’environ 30% (4/14) des rechutes locorégionales ne sont pas évitées par la radiation. Des complications de la radiothérapie surviennent chez 25 % des patients et sont graves chez 2 % d’entre eux. Quel est l’impact de ces complications sur le fonctionnement psychologique ou plus largement sur la qualité de vie ? La grande majorité des patientes irradiées n’auraient jamais eu de récidive locorégionale.
La radiothérapie adjuvante n’offre aucun bénéfice en termes de survie, ne parvient pas à prévenir la récidive locorégionale chez environ 30% des patientes et nuit à de nombreuses femmes qui ne développeraient jamais une telle récidive. Il semble justifié d’abandonner la radiothérapie postopératoire chez les patientes présentant un carcinome de l’endomètre de stade1 à risque moyen.