Les professionnels de la santé comportementale savent que la prise de notes est une composante essentielle des excellents soins aux patients. Des notes détaillées aident les professionnels de la santé mentale à diagnostiquer et à traiter les patients rapidement et avec précision. Elles aident également les patients à prendre des décisions éclairées sur leur santé.
Tous les professionnels de la santé sont tenus de documenter correctement les informations médicales. Dans le domaine de la santé mentale, les conseillers, les psychologues et les autres professionnels s’appuient sur des notes d’évolution et des notes de psychothérapie perspicaces et approfondies pour concevoir des plans de traitement.
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Les notes d’évolution et les notes de psychothérapie sont tout aussi importantes mais largement différentes. Elles doivent toutes deux respecter les normes de confidentialité à leur manière.
En 1996, le Congrès a adopté la loi sur la portabilité et la responsabilité de l’assurance maladie (HIPAA) afin de protéger la confidentialité et la sécurité des informations de santé. Les normes relatives à la confidentialité des informations de santé individuellement identifiables, ou la règle de confidentialité, ont été publiées pour mettre en œuvre l’HIPAA.
Depuis 2003, l’Office for Civil Rights (OCR) a reçu plus de 177, 854 plaintes et a effectué plus de 884 examens de conformité. Comme une violation de l’HIPAA n’est pas quelque chose qu’un cabinet de soins de santé souhaite pour sa réputation ou le bien-être d’un patient, il est important que chaque employé du secteur de la santé connaisse les normes de l’HIPAA et les conséquences des violations de la vie privée.
Dans ce post, nous explorerons les règlements de l’HIPAA et comment ils diffèrent entre les notes de psychothérapie et les notes de progression. Nous examinerons également les différents éléments que comprennent les notes de psychothérapie et les notes d’évolution, et pourquoi elles sont toutes deux des éléments nécessaires aux soins des patients.
Qu’est-ce que les notes de psychothérapie ?
Les notes de psychothérapie, également appelées notes de processus ou notes privées, sont des notes prises par un professionnel de la santé mentale pendant une séance avec un patient. Les notes de psychothérapie comprennent généralement l’hypothèse du conseiller ou du psychologue concernant le diagnostic, les observations et toutes les pensées ou sentiments qu’ils ont sur la situation unique d’un patient. Après en avoir appris davantage sur le patient, le conseiller peut se référer à ses notes pour déterminer un plan de traitement efficace.
Ces notes sont conservées séparément des dossiers médicaux et des informations de facturation, et les prestataires ne sont pas autorisés à partager les notes de psychothérapie sans l’autorisation du patient. Le patient n’a pas le droit d’accéder à ces notes. En général, les notes de psychothérapie peuvent inclure :
- Observations
- Hypothèses
- Questions à poser aux superviseurs
- Toutes pensées ou sentiments relatifs à la séance de thérapie
Contrairement aux notes d’évolution, les notes de psychothérapie sont privées et ne comprennent pas :
- Détails ou dossiers de médicaments
- Résultats de tests
- Résumé du diagnostic ou du plan de traitement
- Résumé des symptômes et du pronostic
- Résumé des progrès
Les notes de psychothérapie bénéficient d’une protection spéciale en vertu de la règle de confidentialité parce qu’elles contiennent des informations sensibles et parce qu’elles sont les notes personnelles d’un thérapeute. Elles ne contiennent pas d’informations liées aux dossiers médicaux, au traitement ou aux opérations de soins de santé d’un patient et ne doivent donc pas être partagées avec les patients ou le personnel. Ces types de notes sont destinés à aider le thérapeute à faire son travail de la meilleure façon possible.
Si un conseiller voit une raison de partager ses notes de psychothérapie, il doit d’abord obtenir l’autorisation du patient. Cependant, les circonstances suivantes ne nécessitent pas d’autorisation et, dans certains cas, un conseiller peut être tenu de divulguer ses notes :
- Pour utiliser les notes dans le cadre d’un traitement
- Pour se défendre devant un tribunal
- Pendant une enquête du ministère de la santé et des services sociaux (HHS)
- Comme l’exige la loi
- Pour prévenir une menace grave pour la santé ou la sécurité publique
- Pour les activités légales d’un médecin légiste ou d’un coroner
Parce que les notes de psychothérapie ne sont pas une partie requise du travail d’un conseiller et sont seulement destinées à aider un conseiller à traiter un patient, il n’y a pas de format obligatoire que le conseiller doit suivre. Les thérapeutes peuvent créer leurs notes de psychothérapie comme ils le souhaitent. Par exemple, les notes peuvent être écrites en sténographie et être illisibles pour les autres sans conséquence.
Cependant, il est toujours de la responsabilité du conseiller de s’assurer que les notes ne sont pas lues par quelqu’un d’autre. Ils doivent garder les notes en sécurité et confidentielles à tout moment. Pour éviter une violation de l’HIPAA, un professionnel de la santé mentale ne veut pas garder un bloc-notes rempli d’informations privées à l’air libre, par exemple.
Les notes de psychothérapie n’ont pas toujours été protégées. Dans le passé, les assureurs de soins de santé prenaient des décisions sur la base des informations des patients, y compris les notes de psychothérapie. Désormais, en vertu de la règle de confidentialité, les patients peuvent, dans certains cas, refuser que ce type d’information soit divulgué. Les notes de psychothérapie ne sont pas requises à des fins d’assurance.
Que sont les notes d’évolution ?
Contrairement aux notes de psychothérapie, les notes d’évolution sont destinées à être partagées avec d’autres travailleurs de la santé qui aident au plan de traitement d’un patient. Les notes d’évolution informent le personnel sur les soins du patient et communiquent les plans de traitement, les antécédents médicaux et d’autres informations vitales. Sans notes d’évolution précises et à jour, les professionnels de la santé devraient recommencer depuis le début chaque fois qu’ils rencontrent un patient. Ils perdraient du temps et augmenteraient le risque de faire une erreur médicale.
Il est préférable que les notes d’évolution suivent un modèle, afin que tous les membres du personnel documentent de la même manière. Les notes d’évolution doivent être faciles d’accès, clairement rédigées et d’un style cohérent pour aider à minimiser les erreurs ou les malentendus. Les notes d’évolution sont également des documents essentiels en ce qui concerne la facturation et le remboursement.
Les prestataires de soins de santé sont tenus de tenir des notes d’évolution précises pour protéger légalement leurs patients et fournir des soins aux patients qu’ils voient quotidiennement. Chaque note d’évolution doit aborder les quatre composantes suivantes – subjective, objective, évaluation et plan (SOAP).
- Subjective : Décrit l’état actuel du patient tel qu’il est expliqué par le patient. La » plainte principale » est obligatoire. Par exemple, si un patient se plaint de douleurs thoraciques et d’une toux, il s’agit de la plainte principale. Un historique des symptômes du patient est également enregistré ici dans les propres mots du patient.
- Objectif : Comprend les résultats d’un examen physique.
- Évaluation : Comprend un résumé du diagnostic du patient.
- Plan : Comprend ce que le prestataire de soins de santé va faire pour traiter le patient. La partie plan d’une note d’évolution comprend également des informations de suivi, des renvois, des commandes de laboratoire et un examen de tous les médicaments que prend un patient.
Bien que les notes d’évolution soient lues régulièrement par un personnel formé, elles sont toujours protégées par la règle de confidentialité HIPAA. En général, les informations suivantes sont protégées par l’HIPAA :
- Toute information de santé identifiable individuellement relative à la santé physique ou mentale passée, présente ou future de l’individu
- Le type de soins de santé fournis à l’individu et les raisons de ces soins
- Information concernant le paiement passé, présent ou futur des soins et traitements donnés à l’individu
Les identifiants individuels comprennent des informations telles que le nom, l’adresse, la date de naissance ou le numéro de sécurité sociale.
Comme pour la plupart des règles, il existe quelques exceptions. Un prestataire de soins de santé peut divulguer ou utiliser les informations médicales ou les notes de progression d’un patient lorsque :
- La règle de confidentialité le permet
- Le patient autorise l’utilisation ou la divulgation par écrit
Dans certains cas, un prestataire de soins de santé est tenu de divulguer les informations du patient. Cela se produit lorsque :
- L’individu demande ses informations
- Le HHS mène une enquête et demande les informations
Parfois, un prestataire de soins de santé est autorisé à divulguer les informations du patient pour protéger un patient ou le public d’un préjudice. Les circonstances suivantes ne nécessitent pas l’autorisation d’un patient pour la divulgation :
- Pour le traitement, le paiement ou les opérations de soins de santé
- Pour l’intérêt et les avantages publics comme l’exige la loi pour prévenir ou contrôler une maladie
- Pour les autorités gouvernementales en cas d’abus, négligence ou de violence domestique
- Pour les organismes de surveillance de la santé lors d’audits ou d’enquêtes
- Pour les procédures judiciaires ou administratives
- À des fins d’application de la loi
- Pour les directeurs de funérailles, médecins légistes ou coroners, selon les besoins
- À des fins de recherche
- Lorsqu’il existe des menaces pour la santé ou la sécurité publique
- Pour les fonctions gouvernementales essentielles
- En ce qui concerne la loi sur l’indemnisation des travailleurs
Lorsqu’une personne est frappée d’incapacité, dans une situation d’urgence ou non disponible, un professionnel de la santé peut utiliser son meilleur jugement pour décider de divulguer les informations du patient aux membres de la famille ou aux représentants personnels. Dans un tel cas, ils pourraient utiliser une autorisation informelle du patient si possible.
En vertu de la loi HIPAA, un prestataire de soins de santé doit former tous les employés, les bénévoles et les stagiaires à se conformer aux politiques et procédures de confidentialité, et ils doivent prendre des mesures disciplinaires à l’encontre de ceux qui violent les règlements HIPAA. Il incombe à chaque prestataire de soins de santé de s’assurer que toutes les données, comme les notes d’évolution, sont sécurisées à tout moment, qu’ils doivent déchiqueter les documents papier ou s’assurer que des codes d’accès électroniques sont définis.
Parce que la loi HIPAA exige une tenue des dossiers hautement sécurisée, il est préférable pour les pratiques de soins de santé de prendre les précautions appropriées et de stocker les dossiers électroniquement. Lorsque les notes d’évolution sont stockées électroniquement, elles peuvent être protégées par des mots de passe et une protection contre les virus. Cependant, les documents papier peuvent être facilement endommagés, perdus, mal lus ou consultés par les mauvaises personnes et offrent peu de protection pour le patient.
Quelles sont les meilleures pratiques pour la psychothérapie et les notes d’évolution ?
Toutes les informations de santé protégées (PHI) doivent être sauvegardées conformément à la règle de confidentialité, que les informations soient stockées électroniquement ou sur papier. La Security Rule, en revanche, ne s’applique qu’aux informations de santé protégées électroniques (EPHI) et ne s’applique pas aux informations stockées sur papier ou données oralement.
En vertu de la Security Rule, les mesures de protection suivantes doivent être utilisées pour protéger les informations électroniques :
- Mesures de protection administratives : Désigne les fonctions administratives mises en œuvre pour assurer la sécurité, telles que la formation à la sécurité.
- Sauvegardes physiques : Protéger les sources de stockage des données contre les risques environnementaux et les intrus en limitant l’accès et en disposant d’ordinateurs de secours.
- Sauvegardes techniques : Utiliser des processus automatisés pour protéger les informations et contrôler qui peut y accéder.
Pour réduire le risque de violation des règles de sécurité, les prestataires de soins de santé doivent :
- Évaluer les risques potentiels : Évaluer et identifier tous les risques potentiels pour la confidentialité des EPHI et mettre en œuvre des plans pour réduire les risques. Par exemple, la direction de la sécurité doit s’assurer que les fichiers sont protégés par des mots de passe. De même, les postes de travail informatiques doivent être situés dans des pièces dont les portes sont verrouillées.
- Développer une politique de sanctions : Assurez-vous que des politiques sont en place, et que les employés sont au courant de ces politiques, pour appliquer des sanctions à ceux qui violent les normes de sécurité. Chaque employé doit être formé aux normes de sécurité. Par exemple, les employés doivent savoir qu’il ne faut pas partager les mots de passe ou écrire les mots de passe et les laisser en évidence.
- Développer un plan de sauvegarde des données : Assurez-vous d’avoir un plan de sauvegarde en cas d’urgence comme un incendie ou une catastrophe naturelle pour garder les informations protégées et sécurisées. Prévoyez d’avoir des copies exactes des informations récupérables dans une situation d’urgence.
- Pratiquez la sécurité des affaires : Assurez-vous qu’il existe des contrats avec des entités extérieures pour garantir la sécurité et la conformité HIPAA.
- Tenez compte de l’environnement : Tous les équipements de données doivent être conservés dans un environnement sécurisé, à l’abri du vol ou d’un accès non autorisé. Par exemple, assurez-vous que les portes restent verrouillées ou que des caméras de surveillance sont en place pour assurer la protection.
- Éliminer les informations correctement : Assurez-vous que les employés savent comment éliminer les données en toute sécurité lorsqu’elles ne sont plus utilisées, comme l’utilisation d’un logiciel d’effacement matériel.
- Contrôler l’accès : Chaque utilisateur de la base de données doit disposer d’un identifiant et d’un mot de passe uniques. Il est également préférable d’utiliser des capacités de déconnexion automatique et de s’assurer que les données sont cryptées.
Une violation de l’HIPAA peut être préjudiciable à la réputation d’un cabinet et à la confiance d’un patient. Le non-respect de la loi peut non seulement coûter à un cabinet de santé des milliers de dollars ou plus en amendes, mais il peut aussi perdre des clients et nuire à son nom. Par exemple, Fresenius Medical Care North America, un fournisseur de produits et de services destinés aux personnes souffrant d’insuffisance rénale chronique, a accepté de verser 3,5 millions de dollars au HHS pour régler d’éventuelles violations de l’HIPAA. Les patients peuvent également engager des poursuites contre les prestataires de soins de santé. Les violations courantes comprennent :
- Utilisation non autorisée des informations des patients
- Dossiers des patients non sécurisés
- Patients ne pouvant pas avoir accès à leurs dossiers
- Divulgation d’informations à des tiers plus que nécessaire
- Non présence de garanties administratives ou technologiques pour l’EPHI
Les organisations les plus couramment enquêtées comprennent :
- Les cabinets privés
- Les hôpitaux
- Les établissements de soins ambulatoires
- Les compagnies d’assurance
- Les pharmacies
Le défaut de conformité peut entraîner :
- Une amende de 100 $ à 50 000 $ ou plus pour chaque violation
- Un plafond par année civile pouvant atteindre 1.5 millions de dollars
- Jusqu’à dix ans d’emprisonnement
Les pénalités dépendent des facteurs suivants :
- Date de la violation
- Si le fournisseur de soins de santé ou l’entité connaissait ou aurait dû connaître le défaut de conformité
- Si un défaut de conformité était dû à une négligence volontaire
Pour protéger votre cabinet, vos employés, vos patients et vous-même des violations de l’HIPAA, assurez-vous que les données des patients sont sécurisées en permanence – c’est un élément des soins de santé à ne pas négliger.
Les avantages du logiciel de DSE
Les réglementations de l’HIPAA n’ont pas besoin de causer un stress quotidien sur le lieu de travail. Heureusement, il existe des logiciels qui font de la sécurité une question sans effort. Le logiciel de dossier médical électronique (DME) permet de sécuriser les informations médicales et la facturation et de s’assurer que les normes HIPAA sont respectées sans interrompre le flux de travail.
Le logiciel DME protège les informations de santé importantes et confidentielles avec un haut niveau de sécurité et d’efficacité, en gardant les notes d’évolution, les antécédents médicaux et les données démographiques à l’abri des utilisateurs non autorisés. Les logiciels de DSE rendent également les informations facilement accessibles aux personnes autorisées à les utiliser et à les enregistrer. En général, le logiciel EHR aide les professionnels de la santé à fournir de meilleurs soins aux patients en :
- Augmentant la précision et réduisant les erreurs médicales
- Améliorant la communication
- Réduisant les problèmes de facturation
- Consolidant les informations
- Réduisant les retards dans les soins
- Aider les patients à prendre de meilleures décisions
- Améliorer la qualité des soins
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ICANotes est le logiciel de DSE de santé comportementale assure que vos dossiers médicaux électroniques sont conformes à la loi HIPAA. Avec ICANotes vous pouvez être assuré que toutes vos données sont sécurisées, et vous pouvez profiter de plus de temps avec les patients et moins de temps avec la paperasse. Notre logiciel intuitif aide le personnel de santé à conserver un enregistrement précis des informations sur les patients tout en respectant toutes les normes HIPAA. ICANotes présente :
- Cryptage complet des données transmises
- Protection par mot de passe et nom d’utilisateur
- Séparation privée des notes de psychothérapie
- Options d’intégration
- Modèles de notes intuitifs pour les notes d’évolution, notes de thérapie, plans de traitement et plus encore
- Solutions de facturation
- Solutions de planification organisées
ICANotes aide les professionnels de la santé comportementale à profiter :
- Un meilleur flux de travail
- Plus de temps avec les patients
- Une documentation accessible
- Une plus grande précision de la documentation
- Un stockage de données sécurisé et conforme à la HIPAA-.compliant
- Modèles de prise de notes complets et personnalisables
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