Le rétablissement du sepsis nécessite une approche tous azimuts

Les soins du sepsis ne devraient pas s’arrêter à la sortie de l’hôpital, conclut une nouvelle revue de Prescott et de ses collègues de l’Institute for Healthcare Policy & Innovation de l’Université du Michigan à Ann Arbor1. En l’absence de directives spécifiques au sepsis pour les soins après la sortie de l’hôpital, les cliniciens doivent évaluer les patients atteints de sepsis pour les déficiences physiques, cognitives et mentales afin de prévenir une détérioration supplémentaire et une réadmission à l’hôpital.1,2

Portée des séquelles du sepsis

Dans le monde, on estime que 19,4 millions de personnes sont traitées pour un sepsis et que 14,1 millions survivent jusqu’à la sortie de l’hôpital.1 Aux États-Unis, 1,3 million de personnes ont quitté l’hôpital après avoir été traitées pour un sepsis.1 Près de la moitié des patients se sont rétablis ; cependant, 16 % ont présenté une déficience physique, mentale ou cognitive1.

Parmi les cliniciens, il y a une « reconnaissance croissante que les patients sont vulnérables à d’autres revers de santé après un sepsis, et qu’il y a des choses spécifiques sur lesquelles nous pouvons nous concentrer : être à l’affût d’une infection récurrente et promouvoir la récupération fonctionnelle », a déclaré l’auteur principal Hallie C. Prescott, MD, de l’Université du Michigan à Ann Arbor, dans une interview avec Infectious Disease Advisor.

Les déficiences chez les patients postsepsie comprennent 1 à 2 limitations de la vie indépendante, comme s’habiller ou se laver1. Les patients qui ont eu une septicémie ont un risque 3 fois plus élevé de présenter des déficiences cognitives modérées à sévères, ainsi que des maladies mentales telles que l’anxiété, la dépression et le syndrome de stress post-traumatique.1

Une revue systématique de 16 études a démontré que dans 69% des cas, lorsque les patients sortaient de l’hôpital après le traitement d’une maladie grave, ils développaient de nouvelles activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) ou avaient une aggravation de celles-ci, qui consistent à gérer l’argent et les médicaments, à faire les courses et à avoir des fonctions exécutives.3

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« Compte tenu du petit nombre d’enquêtes menées à ce jour pour évaluer les dépendances aux IADL chez les survivants d’une maladie grave, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour élucider les variables qui sont associées à la dépendance aux IADL nouvelle ou aggravée », a déclaré l’auteur principal de l’étude, Ramona O. Hopkins, PhD, professeur de psychologie à l’Université Brigham Young à Provo, Utah. « La reconnaissance par les cliniciens de l’existence de variables susceptibles d’entraîner une dégradation des résultats fonctionnels est une première étape cruciale. La reconnaissance de la présence de dépendances IADL et de la façon dont elles pèsent non seulement sur le patient mais aussi sur les soignants peut être utilisée pour améliorer la planification de la sortie de l’hôpital pour ces patients. »

Prévenir les réadmissions à l’hôpital

Dans les 90 jours suivant la sortie de l’hôpital, 40 % des patients postsepsie seront réadmis à l’hôpital pour des conditions qui pourraient raisonnablement être traitées en ambulatoire : infections et exacerbations de l’insuffisance cardiaque1. Sachant que le risque de ces séquelles est si élevé, les cliniciens doivent évaluer les patients après leur sortie de l’hôpital pour prévenir les réadmissions.

Parmi les suggestions pour prévenir les réadmissions, il y a l’orientation vers la kinésithérapie pour améliorer la force et la vie indépendante.1 Dans une étude d’observation portant sur 30 000 survivants de sepsis, l’orientation vers la réadaptation dans les 90 jours suivant la sortie de l’hôpital était corrélée à un risque de mortalité à 10 ans plus faible par rapport aux patients témoins (rapport de risque ajusté, 0,94 ; IC à 95 %, 0,92-0,97 ; P <.001).1

Parce que la base de données probantes est faible pour les résultats chez les patients atteints de sepsis, les cliniciens extrapolent souvent les résultats de populations similaires. Dans un examen systématique de 7 études (N=945), Lewis et ses collègues ont constaté que les personnes âgées vivant dans la communauté et souffrant de troubles cognitifs s’en sortaient mieux dans l’ensemble lorsqu’elles suivaient une thérapie physique.4

Les mesures des résultats ont été définies par la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé, qui englobe les fonctions corporelles, les activités et la participation.4 Certaines des études ont enregistré l’équilibre, la vitesse de marche et l’endurance à la marche. Bien que l’exercice à long terme ait amélioré l’équilibre et les activités de base de la vie quotidienne (par exemple, l’alimentation, la toilette) et les activités plus complexes ou instrumentales telles que les courses et le nettoyage, l’examen systématique ne comportait que deux études ayant recueilli des données sur les chutes, et une étude ayant enregistré les réadmissions à l’hôpital.4

L’auteur principal et kinésithérapeute Michelle Lewis, PhD, de l’Université de Melbourne, en Australie, a noté que les preuves continuent de s’étendre sur l’exercice chez les patients âgés et « montre définitivement une tendance positive vers l’amélioration des résultats physiques et la réduction des chutes dans cette population de patients ». Il existe une multitude de recherches sur l’exercice et l’exercice pour les personnes âgées, mais il y a peu de preuves sur les directives de meilleures pratiques d’exercice pour les personnes âgées atteintes de troubles cognitifs, donc il y a certainement de la place pour un développement plus poussé des directives d’exercice dans cette population. »

Les cliniciens seraient prudents d’embrasser les soins postsepsie car ils pourraient potentiellement affecter les lignes de fond des hôpitaux. Bien que les Centers for Medicare & Medicaid signalent les réadmissions pour insuffisance cardiaque (HF), infarctus aigu du myocarde, maladie pulmonaire obstructive chronique et pneumonie dans les 30 jours suivant la sortie de l’hôpital, ils ne suivent pas encore les réadmissions pour sepsis5. Mayr et ses collègues ont cherché à déterminer à quel point les réadmissions dues au sepsis se comparent aux autres facteurs de réadmission à l’hôpital en analysant les données de la base de données 2013 sur les réadmissions à l’échelle nationale.5

Il s’avère que les réadmissions, les durées de séjour et les coûts liés au sepsis sont plus importants que ceux liés à l’infarctus aigu du myocarde, à la maladie pulmonaire obstructive chronique, à l’HF et à la pneumonie. Dans les 30 jours suivant leur sortie de l’hôpital, les patients traités pour une septicémie sont retournés à l’hôpital à un taux de 12,2 % contre 6,7 % pour le comparateur le plus proche, l’HF. Une fois admis, les patients post-sepsis sont restés en moyenne 7,4 jours contre 6,7 jours pour les patients atteints de pneumonie. Les patients réadmis pour septicémie ont coûté plus cher que les autres indications de réadmission, soit 10 070 $ pour la septicémie, 9424 $ pour l’infarctus aigu du myocarde, 8417 $ pour la bronchopneumopathie chronique obstructive, 9051 $ pour l’HF et 9533 $ pour la pneumonie (P <.005 pour toutes les comparaisons).5

« Les cliniciens considèrent souvent la septicémie comme une maladie aiguë avec peu de séquelles à long terme », a expliqué le coauteur Sachin Yende, MD, vice-président, soins intensifs, VA Pittsburgh, et professeur, médecine des soins intensifs et sciences cliniques et translationnelles à l’Université de Pittsburgh en Pennsylvanie. « Notre étude suggère qu’environ 1 patient sur 5 renvoyé chez lui après une septicémie est réadmis à l’hôpital. Beaucoup sont réadmis en raison de l’aggravation de maladies chroniques ou d’un autre épisode d’infection. Ainsi, les cliniciens devraient non seulement envisager des stratégies pour améliorer les résultats des patients atteints de sepsis pendant leur séjour à l’hôpital, mais aussi après leur sortie de l’hôpital. »

Résumé & Applicabilité clinique

Malgré l’augmentation du nombre de survivants du sepsis au cours de la dernière décennie, il n’existe pas de directives post-sepsis pour gérer les déficiences fonctionnelles, mentales et cognitives qui suivent souvent. Il incombe à tous les membres de l’équipe soignante de reconnaître et d’évaluer les patients renvoyés à domicile après une hospitalisation pour sepsis.

1. Prescott HC, Angus DC. Améliorer le rétablissement après une septicémie : une revue. JAMA. 2018;319:62-75.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Réadaptation après une maladie grave chez les adultes. https://www.nice.org.uk/guidance/cg83 Consulté le 25 janvier 2018.
3. Hopkins RO, Suchyta MR, Kamdar BB, Darowski E, Jackson JC, Needham DM. Activités instrumentales de la vie quotidienne après une maladie grave : une revue systématique. Ann Am Thorac Soc. 2017;14:1332-1343.
4. Lewis M, Peiris CL, Shields N. Les programmes d’exercices à long terme à domicile et dans la communauté améliorent la fonction des personnes âgées vivant dans la communauté et souffrant de troubles cognitifs : une revue systématique. J Physiother. 2017;63:23-29.
5. Mayr FB, Talisa VB, Balakumar V, Chang CH, Fine M, Yende S. Proportion et coût des réadmissions non planifiées à 30 jours après un sepsis par rapport à d’autres conditions médicales. JAMA. 2017;317:530-531.