Epinephrine
L’épinéphrine est un agoniste mixte bêta1 et bêta2 à faible dose et un agoniste alpha à plus forte dose. Elle fonctionne donc comme un inotrope et un chronotrope combinés et, à des doses plus élevées, comme un vasoconstricteur.
La pharmacocinétique de l’épinéphrine chez les enfants gravement malades est variable mais est corrélée à l’âge et au poids corporel. La production endogène d’épinéphrine est basée sur la maturation enzymatique et est négligeable pendant les perfusions d’épinéphrine étant donné que la concentration est presque 50 fois plus élevée pendant une perfusion.59 Les taux de perfusion d’épinéphrine conçus pour augmenter la contractilité du myocarde (0,03 à 0,2 mcg/kg/min) donnent des niveaux d’épinéphrine plasmatique de 670 à 9430 pg/mL.60 Les concentrations d’épinéphrine plasmatique varient linéairement avec le taux de perfusion d’épinéphrine, suggérant une cinétique de premier ordre.60 La demi-vie (t1/2) de l’épinéphrine est d’environ 2 minutes. L’épinéphrine est dégradée par les systèmes COMT et MAO.
L’épinéphrine est fréquemment utilisée dans la prise en charge des enfants présentant un choc septique ou un syndrome de bas débit cardiaque (LCOS) après une chirurgie cardiaque lorsque les autres agents inotropes ont échoué. L’administration précoce d’épinéphrine a été associée à une augmentation de la survie par rapport à la dopamine dans un essai contrôlé randomisé, prospectif, en double aveugle et monocentrique de patients âgés de 1 mois à 15 ans présentant un choc septique réfractaire aux fluides, alors que la dopamine était liée à un risque accru de décès et d’infection associée aux soins de santé61.
La perfusion d’épinéphrine (3 à 30 mcg/min) améliore l’apport en oxygène en augmentant l’index cardiaque sans augmenter le RVS chez les adultes présentant un choc septique ne répondant pas à la réanimation liquidienne62,63. Après une chirurgie à cœur ouvert, les patients adultes présentent une augmentation marquée du débit cardiaque à des taux de perfusion de 0,02 à 0,08 mcg/kg/min.64
A mesure que les taux de perfusion d’épinéphrine augmentent, les effets agonistes alpha1 prédominent, et aux taux de perfusion les plus élevés, la RVS est fortement augmentée et l’index cardiaque commence à chuter. Les nouveau-nés peuvent être plus sensibles que les adultes aux lésions myocardiques, notamment à la rupture sarcolemmale et au dépôt de granules de Ca2+ mitochondriaux après une perfusion prolongée d’épinéphrine à forte dose.
Le lit vasculaire pulmonaire contient des récepteurs alpha et bêta2, de sorte que l’on peut s’attendre à une vasoconstriction pulmonaire (stimulation alpha) ou à une vasodilatation (stimulation bêta2) selon diverses circonstances65. À des doses faibles et moyennes (<0,8 mcg/kg/min), l’épinéphrine diminue la RVP et augmente le débit sanguin pulmonaire. Une inadéquation ventilation/perfusion peut en résulter.66 Des doses plus élevées semblent augmenter le RVP si le RVP pré-infusion était normal. Inversement, si le RVP avant la perfusion était élevé en raison d’une hypoxie ou d’un sepsis, même l’administration d’une dose élevée d’épinéphrine (1 à 3,5 mcg/kg/min) peut produire une stimulation bêta2-adrénergique prédominante et une vasodilatation pulmonaire.67
Les effets de la perfusion d’épinéphrine sur le débit sanguin régional ont été évalués principalement dans des études animales montrant que la résistance vasculaire rénale augmente de manière dose-dépendante avec la perfusion d’épinéphrine chez les moutons adultes. De même, les porcelets nouveau-nés montrent une diminution du débit sanguin de l’artère mésentérique supérieure, du foie et du rein avec l’épinéphrine (moins de 3 mcg/kg/min).68 Après une chirurgie cardiaque chez l’adulte, l’administration d’épinéphrine (0.04 mcg/kg/min) réduit le rapport entre le débit sanguin rénal et l’index cardiaque, alors que ce rapport n’est pas modifié par la dobutamine (2 à 8 mcg/kg/min) et est amélioré par la dopamine (4 mcg/kg/min).64
L’épinéphrine est toujours considérée comme le médicament de choix dans la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) (voir chapitre 31). Dans le cas d’un arrêt cardiaque pédiatrique dont on est témoin, la dose initiale standard d’épinéphrine est de 10 mcg/kg, et l’administration de fortes doses d’épinéphrine (100 mcg/kg) a fait l’objet de controverses dans le passé,35 y compris un essai contrôlé randomisé indiquant qu’une forte dose d’épinéphrine peut en fait aggraver les résultats après un arrêt cardiaque chez les enfants.69 L’administration en bolus d’épinéphrine à un myocarde compromis peut entraîner une fibrillation ventriculaire.
L’épinéphrine peut être administrée par le tube endotrachéal à une dose de 100 mcg/kg, soit 10 fois la dose intraveineuse (IV) recommandée, ce qui entraîne une absorption rapide et une augmentation de la pression artérielle systolique.70
Les patients présentant une fonction ventriculaire déprimée, un faible débit cardiaque et une hypotension systémique peuvent bénéficier de la perfusion d’adrénaline. Elle doit être évitée chez les patients présentant un risque élevé d’arythmie ventriculaire.
L’hypokaliémie et l’hyperglycémie représentent les effets secondaires métaboliques les plus fréquents lors de l’administration d’adrénaline. L’hypokaliémie résulte de la captation de K+ dans les cellules musculaires squelettiques après stimulation des récepteurs bêta2. L’hyperglycémie résulte de la suppression de la libération d’insuline ainsi que de l’augmentation de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse.
L’épinéphrine peut provoquer une extravasation et une nécrose cutanée lorsqu’elle est administrée par un accès veineux non central. Pour cette raison, les perfusions d’épinéphrine doivent être administrées par un dispositif d’accès veineux central dans la mesure du possible.
L’effet secondaire le plus grave de l’épinéphrine est l’arythmie ventriculaire. La myocardite, l’hypokaliémie et l’hypercapnie, en particulier en présence d’anesthésiques inhalés comme l’halothane, prédisposent les patients à l’arythmie ventriculaire pendant l’administration d’épinéphrine.