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L’utilisation de médicaments et de fluides intravasculaires (IV) a considérablement augmenté au cours des trois dernières décennies en raison de leur efficacité prouvée dans le traitement d’un large éventail de maladies. Cette modalité de traitement nécessite l’utilisation à long terme de dispositifs d’accès vasculaire (DAV) ; cependant, le maintien de l’accès vasculaire tout au long du traitement peut être un défi. Des complications graves peuvent se développer ou le traitement peut être retardé si l’accès vasculaire ne peut être maintenu. La phlébite et l’extravasation sont d’autres complications potentielles lorsque des vaisseaux sanguins plus petits et plus fragiles sont utilisés. Le traitement devient souvent une épreuve douloureuse et redoutée, en particulier pour les patients dont les vaisseaux sanguins sont limités ou endommagés.
Choisir le dispositif approprié, fournir des soins d’entretien continus et dépanner les complications nécessite des connaissances spécialisées. Un large éventail de dispositifs d’accès vasculaire est disponible, et chaque dispositif comporte un risque de complication. Bien que les complications liées à l’insertion puissent mettre la vie en danger, elles sont moins fréquentes1-4 (tableau 1). Les infections et occlusions liées aux cathéters sont les complications les plus graves, ainsi que les plus fréquemment rapportées.5 Par conséquent, cet article se concentrera sur les infections et occlusions liées aux cathéters.
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VUE D’ENSEMBLE DES DISPOSITIFS D’ACCÈS VASCULAIRE
Les cathéters centraux insérés par voie périphérique (PICC), les cathéters tunnel et les ports implantables sont les types de DAV à long terme utilisés6-7. Ils sont dits de longue durée parce que l’extrémité du cathéter se trouve dans le tiers distal de la veine cave supérieure et que le dispositif peut être maintenu pendant des mois, voire des années.3 Malgré la conception unique de chaque DAV, tous les types peuvent être utilisés pour administrer des liquides, des médicaments, des produits sanguins et une hyperalimentation ou pour obtenir des échantillons de sang. Les DAV sont disponibles en version à simple ou double lumière, avec un cathéter à valve ouverte ou unidirectionnelle à l’extrémité distale. Les dispositifs plus récents et technologiquement avancés sont dotés de systèmes permettant l’injection sous tension d’un produit de contraste.7
Les cathéters centraux insérés par voie périphérique ont été initialement développés dans les années 1980. Ils étaient principalement utilisés pour l’accès veineux chez les patients recevant des soins à domicile. Le site d’insertion d’un PICC est périphérique avec le site de sortie au niveau ou au-dessus de la zone antécubitale du bras.
Les cathéters tunnel, disponibles depuis le milieu des années 1970, sont utilisés pour l’administration à long terme de l’hyperalimentation et chez les patients ayant subi une greffe de moelle osseuse.7 Ce type de cathéter est creusé dans le tissu sous-cutané et ancré dans le tunnel par une ou deux manchettes situées sur le cathéter. Les cathéters tunnel sortent sur le thorax antérieur et sont le seul dispositif disponible dans un design à triple lumière.
Les ports implantables ont été introduits en 1982 dans le but de réduire les taux d’infection des DAV.8 Les ports diffèrent des autres DAV en ce que le corps du portail se trouve dans une poche créée complètement sous le tissu sous-cutané et accessible à l’aide d’une aiguille non perforante. Le soin et l’entretien des ports implantables et la surveillance des complications doivent être soulignés avec l’utilisation accrue de ces dispositifs.
INFECTIONS LIÉES AU CATHÉTER
Le taux d’infection rapporté des DAV varie de 0,8 % à 27 %.3,4 L’incidence réelle de l’infection des DAV est difficile à mesurer car les définitions des infections ne sont pas normalisées. L’adhésion à des techniques strictes de lavage des mains et d’asepsie ainsi que l’éducation des patients et des soignants sont des mesures préventives efficaces.9 La surveillance des taux d’infection permet de contrôler la survenue des infections des DAV, le type d’infections qui se développent, l’utilisation d’antibiotiques, la durée d’hospitalisation et la nécessité de retirer le DAV. Les pansements protègent le site de sortie ou d’insertion du DAV des organismes infectieux présents sur les mains du soignant et sur la peau du patient. Cependant, les études évaluant l’effet du type de pansement (gaze vs transparent) et de la fréquence de changement de pansement sur l’incidence des complications infectieuses liées aux DAV ont porté sur de petits échantillons de population ; les données sont donc insuffisantes pour établir des recommandations de soins standard.10,11 Le nettoyage de la peau pour éliminer les organismes potentiellement infectieux est une étape essentielle de la prévention des infections. La chlorhexidine s’est avérée être l’agent le plus efficace pour le nettoyage avant et après l’insertion. La solution doit être appliquée avec friction sans contaminer le site et laissée sécher à l’air libre pendant environ 30 secondes.7,11
Bien que certains établissements exigent que les cliniciens portent un masque pendant le changement du pansement, les infections sont plus souvent associées à des bactéries sur la peau qu’à des organismes respiratoires. L’utilisation d’une technique aseptique complète pour l’insertion du DAV peut prévenir l’infection;6 cependant, il n’a pas été prouvé que l’utilisation systématique de champs, masques, blouses et gants stériles réduisait l’incidence de l’infection.10 Il est également nécessaire de nettoyer l’embase avant et après le raccordement d’une tubulure ou d’une seringue, car les bactéries peuvent être introduites par l’embase du cathéter. Un risque d’infection plus élevé est associé à une durée d’utilisation prolongée du dispositif ; par conséquent, la nécessité de maintenir un DAV doit être évaluée de manière systématique. Il est recommandé de le retirer lorsqu’il ne sera plus utilisé.9,11
Les facteurs de risque qui augmentent l’incidence des infections liées aux cathéters comprennent la neutropénie, le cathétérisme fémoral, la durée prolongée du placement du cathéter, l’hyperalimentation et les soins d’entretien non conformes aux normes.9,11 Les organismes peuvent adhérer et se multiplier à la surface du cathéter ou de la peau, provoquant une infection liée au cathéter dans l’embout, le tunnel, la poche de l’orifice, le site de sortie ou la circulation sanguine (tableau 2). L’infection peut également se développer dans un thrombus dans lequel des bactéries ou des champignons se colonisent. Il devient alors une source constante d’ensemencement de la circulation sanguine. De nombreuses bactéries excrètent une matrice polysaccharidique qui recouvre le cathéter.6 Cette matrice lie l’organisme au cathéter, rendant les antibiotiques systémiques inefficaces. Les organismes les plus fréquemment associés aux infections des DAV sont les bactéries à Gram positif, principalement Staphylococcus aureus, et les staphylocoques à coagulase négative.4 Les symptômes d’une infection liée au cathéter sont un érythème local, un œdème ou un drainage purulent. L’infection systémique peut également inclure de la fièvre, des frissons, une hypotension et des malaises.
Dans le numéro du 01 décembre 2011 de Oncology Nurse Advisor
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