Sarkoidoosin keuhko- ja välikarsinan osallistuminen on erittäin yleistä, ja sitä esiintyy yli 90 prosentilla sarkoidoosipotilaista. Radiografiset piirteet vaihtelevat taudin vaiheesta riippuen.
Yleiskeskustelua varten katso kanta-artikkeli: Sarkoidoosi.
Epidemiologia
Pulmonaalisia ilmentymiä esiintyy ~ 90 %:lla potilaista. Yleisimmin sairastuvat 20-40-vuotiaat potilaat, vaikka keuhkoihin voi ilmaantua missä iässä tahansa 1. Naiset ovat hieman yleisempiä, erityisesti afroamerikkalaiset. Se on harvinainen aasialaisilla.
Kliininen taudinkuva
Kliininen taudinkuva on vaihteleva. Noin 50 % potilaista on oireettomia. Lopuilla esiintyy joko hengitystieoireita (esim. yskää ja hengenahdistusta) tai ihomuutoksia (esim. erythema nodosum, lupus pernio, arpia, plakkeja) 3.
Löfgrenin oireyhtymä on harvinainen, mutta spesifinen akuutti esitysmuoto, jolla on parempi ennuste.
Hengitystoimintakokeet osoittavat yleensä restriktiivistä kuviota, jossa esiintyy pienentyneitä keuhkotilavuuksia ja alentunutta diffuusiokapasiteettia. Obstruktiivisia komponentteja nähdään yleensä potilailla, jotka myös tupakoivat, ja ne johtuvat ensisijaisesti myöhemmästä 6.
Patologia
Sarcoidiset granulomataasit esiintyvät pääasiassa jakaantuneina keuhkoputkien imusuonten varrella keuhkoputkien tuppeen ja vähäisemmässä määrin interlobulaarisissa septoissa ja subpleuraalisilla keuhkoalueilla. Tämä jakauma on yksi hyödyllisimmistä piirteistä sarkoidoosin patologisessa tunnistamisessa, ja se on syynä suureen onnistumisprosenttiin diagnoosissa keuhkoputkien ja transbronkiaalisten biopsioiden avulla 10.
Brunssihavainnossa useat keuhkojen granuloomat esiintyvät siis tyypillisessä lymfaattisessa ja perilymfaattisessa jakaumassa. Mikroskooppisesti tarkasteltuna granuloomat ovat tyypillisesti koteloitumattomia ja koalesensoituneita.
Granuloomat voivat hävitä spontaanisti tai edetä fibroosiksi.
Radiografiset piirteet
Sekä rintakehän röntgenkuvausta että tietokonetomografiaa käytetään tavallisesti rintakehän sarkoidoosin arviointiin. Kuvantamisarviointi voi olla hankalaa, sillä ilmenemismuodot ovat vaihtelevia ja riippuvat taudin vaiheesta sekä röntgen- että TT-kuvauksessa 1-3. Lisäksi on tärkeää ymmärtää, että 25-30 prosentilla kuvantamislöydökset ovat epäspesifisiä tai epätyypillisiä – sarkoidoosia kutsutaan usein ”suureksi jäljittelijäksi” 7.
Vaikka rintakehän kuvantamislöydösten kirjo on laaja, tyypillisimpiä ilmenemismuotoja ovat:
- symmetrinen hilus- ja mediastinaalilymfadenopatia (>75 %) 1,3
- jakauma
- hilarisolmukkeet lähes aina mukana (eristetty keskimmäisen välikarsinan adenopatia harvinainen)
- unilateraalinen hiluslaajentuma ilman välikarsinan osallistumista harvinainen (1-3%) 3
- eristetty anteriorinen/posteriorinen solmulaajentuma harvinainen – – esiintyy lähes aina yhdessä keskimmäisen välikarsinan ja hiluksen osallistumisen kanssa 3
- atyyppiset kuviot yleisempiä ≥50-vuotiailla potilailla 3
- yleensä ilman massavaikutusta viereisiin rakenteisiin (esim.esim. verisuonet) 17
- +/- nodaalinen kalkkiutuminen
- mustien helmien klusteri-merkki
- jakauma
- laaja kirjo keuhkoparenkyymimuutoksia:
- perilyymphaattiset mikronodulukset
- ilmatilojen opasiteetit/konsolidaatio (esim. alveolaarinen sarkoidoosi) – harvinaisempia
- keuhkomassat – harvinaisempia
- keuhkofibroosi
- pleuraeffuusio(t)
- sääntöisesti kooltaan pieni tai kohtalainen
- sääntöisesti, häviävät 2-3 kuukauden kuluessa 3
Röntgenkuvaus
Rintakehän röntgenkuvaus ei ole yhtä herkkä kuin tietokonetomografia sarkoidoosin rintakehän ilmenemismuodoissa. Röntgenkuva voi näyttää normaalilta huolimatta siitä, että histologisesti esiintyy keuhkojen granuloomia (5-10 % tapauksista). Scaddingin kriteerejä on rajoituksista huolimatta käytetty sarkoidoosin luokittelussa vuosikymmeniä.
Lymfadenopatian kuvioita ovat:
- 1-2-3-merkki tai Garlandin kolmio 3
- klassinen kyhmykonstellaatio kuvastaa rintakehän röntgenkuvauksen suhteellisen suurta herkkyyttä adenopatian havaitsemiselle näissä kyhmyasemissa. Vasemmanpuoleiset paratrakeaaliset ja aortopulmonaaliset solmut ovat myös usein suurentuneita, mutta vaikeammin tunnistettavia
- solmukkeet voivat olla hyvin suuria, mutta ne eivät yleensä ole vastakkain sydämen siluetin kanssa
- toisin kuin lymfoomassa, jossa solmut voivat olla jatkuvia sydänpussin ääriviivojen kanssa 1
- kalkkiutuminen
- jopa 20 % rintakehänsisäisistä solmuista kalkkiutuu kymmenen vuoden kuluttua
- kuvio vaihtelee: 1,3
Röntgenkuvassa keuhkosairauden kuvioita ovat mm:
- retikulonodulaariset opasiteetit
- yleisimmät: 75-90% II- ja III-vaiheen tapauksista
- keski- ja ylemmän vyöhykkeen jakautuminen
- bilateraalinen ja symmetrinen
- nodulaarisuus voi olla näkyvää, muistuttaa miliaarisia opasiteetteja (miliaarinen sarkoidoosi)
- ilmatilan opasiteetit: alveolaarinen sarkoidoosi (epätyypillinen)
- voi esiintyä epämääräisenä ja perifeerisenä ja edustaa pikemminkin interstitiaalista kuin alveolinsisäistä prosessia
- kyhmyjä: Kyhmyinen keuhkosarkoidoosi (harvinainen) 17
- kyhmyjä (sarkoidin galaksi-merkki) 4
- yleisempi yli 50-vuotiailla potilailla, jotka ovat yli 50-vuotiaita esittelyhetkellä
- harvoin yksinäisiä
- moninkertaisten huonosti määriteltävien kyhmyjen yhteenkasvaminen
- perifeerinen kavitaatio: Kavitatiivinen keuhkosarkoidoosi (harvinainen) 3
- yleisempi nekrotisoivassa sarkoidigranulomatoosissa
- on poissuljettava tuberkuloosin superinfektio
- keuhkofibroosi (loppuvaiheen tauti, 20-25 %) 17
- yleisimmin ylä- ja keskimmäisillä keuhkoalueilla
- pysyvät karkeat lineaariset opasiteetit, usein säteilevät lateraalisesti hilumista ylöspäin ja ulospäin kohoavat hila
- vetopronkiektasit
CT
Vaikka rintakehän röntgenkuvaus voi riittää diagnoosin tekemiseen, CT tai korkearesoluutioinen CT antaa paremman arvion keuhkomuutoksista ja lymfadenopatiasta sekä liitännäislöydöksistä, kuten keuhkovaltimoiden laajenemisesta tai kystisen taudin seurannaisvaikutelmista (esim.esim. mysetooman muodostuminen). Näin ollen tietokonetomografia mahdollistaa tarkemman korrelaation taudin vaiheeseen ja keuhkojen toimintakokeisiin 17. Se voi olla erityisen hyödyllinen potilailla, joiden rintakehän röntgenkuva on normaali (vaihe 0) tai joilla on yksittäisiä solmukkeita (vaihe I) 3.
CT on herkempi sarkoidoosille tyypilliselle hilus-/välilihan lymfadenopatialle (80-90 %).
Parenkyymilöydöksiä TT:ssä ovat 1-5:
- perilymfaattinen epäsäännöllinen nodulaarinen paksuuntuminen keuhkojen ylä-/keskiosassa
- keskimmäinen interstitium: keuhkoputkien kimput, mukaan lukien centrilobulaariset kyhmyt
- perifeerinen interstitium: interlobulaariset septat, subpleuraaliset keuhkot ja interlobulaariset fissuurat
- pienet kyhmyt voivat olla hallitsevia ja näyttäytyä samanlaisina kuin miliaariset opasiteetit 15
- kyhmyt tai suuret, 1-4 cm:n kokoiset opasiteetit
- monien pienempien kyhmyjen yhteisvaikutus, näin ollen epäsäännölliset marginaalit
- nähtävissä 15-25 %:lla potilaista
- voivat jäljitellä konsolidaatiota
- havainnollistavat usein ilmarakkuloita
- maata-glass opacities
- representate extensive interstitial sarcoid granulomas below the resolution of HRCT rather than alveolitis
- features of small airways disease
- due to a granulomatous bronchiolitis 8,9
- keuhkofibroosi
- edustaa vaiheen IV tautia
- kolme kuvattua päämallia, jotka vastaavat keuhkojen toimintakokeiden tuloksia 17,18:
- sentraalinen keuhkoputkien vääristymä tai bronkiektasia, johon liittyy ilmansulku, ja jossa on pääasiassa obstruktiivinen fysiologia
- perifeerinen hunajakenno, jossa on pääasiassa restriktiivinen fysiologia ja alhainen DLCO:
- yleensä vähäinen piirre ja esiintyy vain vaikeassa fibroosissa
- subpleuraalinen
- pääasiassa keskimmäinen ja ylempi keuhkovyöhyke
- alalohkoissa UIP:tä muistuttava vallitsevuus on harvinaista
- hajanainen lineaarinen fibroottinen rakenne, joilla on lievempi vaikutus hengitystoimintaan
- tyypillisesti säteilevät hilaista poispäin kaikkiin suuntiin
- keuhkojen arkkitehtuurin vääristymiskuvio voi olla sekalainen:
- vetobronkiektasia
- alalohkojen kompensoiva hyperinflaatio
- hilan vetäytyminen ylös- ja ulospäin
- ylälohkojen keuhkoputkien siirtyminen taaksepäin, osoittaa tilavuuden menetystä ylälohkojen takaosissa
- tiheän fibroosin alueiden vieressä, edustavat todennäköisesti parakiatrista emfyseemaa 5
- laikkuinen ilmansulku sekundaarilohkojen tasolla
- ilmansulku on oletettavasti sekundaarinen submukoottisten granuloomien aiheuttamasta keuhkoputkien tukkeutumisesta
- paljon voimakkaampi potilailla, jotka ovat myös tupakoitsijoita
Pleuraalinen osallistuminen on harvinaista 17:
- pleuraalinen effuusio (limainen, kyloosinen, hemorraginen)
- pleuraalinen paksuuntuminen/plakit
Trakeaalinen tai keuhkoputkien osallistuminen on vain harvoin tavattu, mutta voi johtaa ahtaumaan 3.
ydinlääketiede
PET-CT
Sarkoidoosille on tyypillistä FDG-aviditeetti, ja PET-CT:llä on osoitettu olevan korkea herkkyys (94-100 %) rintakehän taudin suhteen 17. Näin ollen FDG-PET-CT voi olla hyödyllinen 12,17:
- salattujen taudinkohtien tunnistamisessa
- diagnostiseen biopsiaan sopivan kohteen tunnistamisessa
- aktiivisen tulehdussairauden mittaamisessa potilailla, joilla on pitkittyneitä oireita
- hoitovasteen arvioinnissa
Skintigrafiassa
Gallium-67 -skintigrafiassa aktiivisessa sarkoidoosissa havaitaan yleensä korkea hyväksikäyttö, ja siitä on hyötyä taudin aktiivisuuden ja hoitovasteen arvioinnissa, koska se on epäspesifinen tulehduksen merkkiaine, se on kuitenkin epäspesifinen. Sillä on merkitystä myös rintakehän ulkopuolisen osallistumisen havaitsemisessa (ks. sarkoidoosi) 3.
1-2-3-merkin tai Garlandin triadin gallium-ekvivalentti tunnetaan nimellä lambda-merkki.
Hoito ja ennuste
Hoitona käytetään pääasiassa kortikosteroideja, joita annetaan yleensä vain potilaille, joilla on aktiivinen tauti. Valitettavasti kroonisten fibroottisten muutosten päälle jäävän aktiivisen taudin erottaminen toisistaan on vaikeaa, ja kriteerit ovat kiistanalaisia 5.
Sarkoidoosipotilaiden sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta valtaosa johtuu keuhkojen osallistumisesta. Kokonaiskuolleisuus on noin 5 %, ja salakavalasti sairastuneilla potilailla on huonompi tilanne kuin akuutisti sairastuneilla 1,3. Paranemisen todennäköisyys riippuu taudin vaiheesta taudin ilmaantuessa 3:
- Vaihe I: 60 % paranee 1-2 vuoden kuluessa
- Vaihe II: 46 %
- Vaihe III: 12 %
Komplikaatiot
Tunnistettuja komplikaatioita ovat muun muassa 3:
- keuhkofibroosi (vaihe IV)
- vaskulaarinen kompressio
- keuhkoverenpainetauti 11 ja cor pulmonale
- pulmonaalinen laskimo- / laskimokompressio. 13
- verenpurkauman komplisoimat aspergilloomat
Differentiaalidiagnostiikka
Differentiaalidiagnostiikka riippuu usein taudin vaiheesta ja erityisistä oireista:
- Vaihe I: rintakehän sisäisen solmun laajentuman erotusdiagnostiikka
- Vaihe III:
- kroonisten ilmatilan opasiteetin erotusaste
- kryptogeeninen organisoituva keuhkokuume
- yliherkkyyspneumoniitti
- interlobulaarisen väliseinän paksuuntumisen erotusaste
- lymphangiittisen karsinomatoosin erotusaste
- vaihe IV:
- differentiaalinen keuhkofibroosi
- differentiaalinen munankuoren kalkkiutuminen
Seuraa myös
- rintakehän sarkoidoosi (staging)
- kroonisten ilmatilan opasiteetin erotusaste