PMC

Hoito

Akromioklavikulaarinivelen vammojen hoito perustuu minimaalisiin interventioihin, joko kirurgisiin tai ei-kirurgisiin9 , joilla pyritään palauttamaan sekä vertikaalinen että horisontaalinen stabiliteetti10 ja vakaa nivel.11

Yleinen yhteisymmärrys vallitsee siitä, että Rockwoodin tyypin I- ja II-luokan vammoja ei-operatiivisesti hoideta.12,13

Nykyisin hyväksytty konservatiivinen hoito on jäähoidon ja suun kautta otettavan kipulääkityksen sijaan sling-immobilisaatio lyhyeksi ajaksi.13 Potilasta rohkaistaan aloittamaan liikelaajuusharjoitteet ensimmäisen viikon aikana ja sen jälkeen voimaharjoitteet, joissa keskitytään erityisesti lapaluun stabilointiin. Tänä aikana on vältettävä raskaita nostoja ja kontaktilajeja, jotta nivelsiteet voivat parantua.7

Kirurginen hoito, jota käytetään useimmiten kroonisissa vammoissa, perustuu CC-fiksaatioon14 ja/tai nivelsiteiden korjaukseen15,16 , ja siinä otetaan yleensä huomioon potilaan yksilölliset vaatimukset. Leikkaus voi nopeuttaa paljon työtä vaativien urheilijoiden tai ruumiillista työtä tekevien paluuta toimintaan ja rajoittaa kivuliaan työkyvyttömyyden kestoa.

Vaikka ei-kirurgista hoitoa suositellaan tyypin I ja II vammoissa,12,13 Mouhsine ja muut17 raportoivat kroonisia AC-oireita 27 %:lla potilaista, joita hoidettiin konservatiivisesti sen jälkeen, kun traumatapahtumasta oli kulunut keskimäärin 26 kuukautta. Matalamman energian vammojen huolestuttavimmat seuraukset ovat krooninen instabiliteetti ja AC-nivelen nivelrikon myöhäinen kehittyminen, joita esiintyy noin 50 %:lla potilaista.18 Oireiden ilmaantuessa nämä tilat voidaan hoitaa steroidi-injektiolla tai distaalisen solisluun resektiolla Mumfordin kuvauksen mukaisesti.19

Tyypin III vammojen hoito on kiistanalaista. Phillipsin ja muiden20 tekemässä meta-analyysissä kuvattiin tyydyttävä lopputulos yli 85 prosentilla potilaista riippumatta siitä, oliko näiden vaurioiden hoito ei-kirurgista vai kirurgista; lisäksi leikkaus mahdollistaa harvoin nopean paluun aktiivisuuteen. Tuoreessa retrospektiivisessä tutkimuksessa, jossa verrattiin 24:ää kirurgisesti koukkulevyllä hoidettua potilasta ja 17:ää konservatiivisesti hoidettua potilasta, kävi 34 kuukauden mediaaniseurannan jälkeen ilmi, että operatiivisen hoidon jälkeen toiminnallinen lopputulos oli huomattavasti parempi kuin ei-operatiivisen hoidon jälkeen.21

Wojtys ja Nelson22 suosittelevat hoitostrategiaa, joka perustuu olkapään voimantuntemukseen tai kestävyyskuntoon, ja tuovat esiin sen seikan, että ei-invasiivisen hoidon yhteydessä asianmukainen ja asianmukainen kuntoutus on kriittinen tekijä, jotta voidaan päästä hyviin hoitotuloksiin22-24.

Korkea-asteiset vammat (tyypit IV, V ja VI) hoidetaan usein kirurgisesti, vaikka pitkän aikavälin eroja kirurgisen ja ei-kirurgisen hoidon välillä ei ole raportoitu.25

Kirurgisessa hoidossa olisi keskityttävä AC-nivelen repositioon ja fiksaatioon sekä delto-trapezoideaalisen faskian ja CC-ligamenttien korjaukseen tai rekonstruktioon. Vuosien varrella on kehitetty erilaisia operatiivisia tekniikoita: osa niistä keskittyy nivelsiteiden paranemiseen, osa sen rekonstruktioon. Ensin mainittuja tekniikoita ei voida soveltaa kroonisiin vaurioihin, kun taas jälkimmäiset tekniikat on tarkoitettu erityisesti korkea-asteisiin sijoiltaanmenoihin ja kroonisiin vammoihin26 .

Kirurgisiin toimenpiteisiin kuuluu tappien ja kiristysnauhojen, levyjen ja ruuvien, silmukoiden, biologisten tai synteettisten siirtojen käyttö eri tekniikoilla, joiden kaikkien tavoitteena on AC-nivelen anatomian palauttaminen ja korjaaminen.

Historiallisesti AC-nivelen primaarinen kiinnitys koostui tappikiinnityksestä Kirschnerin rautalangoilla (K-langat) reponoinnin jälkeen; tästä metodista luovuttiin vakavien komplikaatioiden, kuten tapin migraation, kehittymisen vuoksi, ja siihen liittyi mahdollisia vaurioita hermoille, verisuonille ja selkärangan kanavaan johtavien rakenteiden vaurioittaminen.27,28,28 Lisäksi toiminnalliset ja kliiniset tulokset olivat yleensä huonoja, koska ne edellyttivät laajaa altistusta, ja pehmytkudosvaurioita ja nivelrikkoa kehittyi merkittävälle osalle potilaista.

Leidel ym.29 kuvailivat 70 tapausta, joissa Rockwoodin tyypin III akuutit AC-nivelen sijoiltaanmenot kiinnitettiin tilapäisesti K-langattomilla K-langoilla ompelemalla CC- ja AC-ligamentit sekä delto-trapezoidaalinen fascia. Kliiniset tulokset eivät eronneet merkittävästi yhden tai kahden vuoden (lyhyen aikavälin), kolmen tai viiden vuoden (keskipitkän aikavälin) ja kuuden tai kymmenen vuoden (pitkän aikavälin) jälkeen, ja kokonaiskomplikaatioiden osuus oli 15 %, mukaan lukien K-langan migraatio 4 %:lla ja AC-nivelen uusiutuva sijoiltaanmeno 11 %:lla.

Koukkulevy on yleisesti käytetty vaihtoehtoinen tekniikka. Avoimen AC-nivelen reposition jälkeen levy asetetaan syvälle akromioniin ja pinnallisesti lateraaliseen solisluuhun linjauksen ylläpitämiseksi. Ruuvit kiinnittävät levyn solisluuhun, jolloin oikea CC-väli palautuu. Jotkut kirjoittajat yhdistävät tämän toimenpiteen nivelsiteiden rekonstruktioon.30,31 Hyvistä toiminnallisista tuloksista on raportoitu, vaikka suurella osalla tutkittavista on havaittu koukkureikien sekundaarista laajenemista, diastaasia ja AC-nivelen uudelleensijoiltaanmenoa.32 Lisäksi suositellaan toista kirurgista toimenpidettä koukkulevyn poistamiseksi, koska levy voi aiheuttaa implantin pettämisen, nivelvaurion ja osteolyysin akromionin alapinnalla ja/tai subakromiaalisen impingementin.33

Kienast ym.33 raportoivat hyvistä ja erinomaisista tuloksista 84 %:lla 225:stä potilaasta, jotka oli hoidettu akuutin AC-nivelen sijoiltaanmenon vuoksi tyyppejä III – V käyttäen AC-koukkulevyn implanttia, komplikaatioiden osuuden ollessa 10,6 %. Di Francesco ym.34 raportoivat 12 %:n uusintaluksaatioprosentista 42 potilaan ryhmässä, jotka hoidettiin samalla leikkauksella ilman CC-ligamentin korjausta.

Gstettner ym.21 mainitsivat huomattavasti paremmat tulokset koukkulevyä käyttävästä kirurgisesta hoidosta kolmen vuoden keskimääräisen seurannan jälkeen retrospektiivisessä tutkimuksessa, jossa verrattiin ei-operatiivista ja operatiivista hoitoa AC-nivelen sijoiltaanmenoissa tyypin III kohdalla.

Bosworthin ruuvin35 käyttö on perkutaaninen toimenpide CC:n fiksaatioon. Mahdollisia haittoja ovat virheellinen asettaminen, ruuvin katkeaminen ja kirurgiset lisätoimenpiteet, joita tarvitaan laitteen poistamiseksi. Rockwood ja muut4 suosittelevat CC-ruuvien yhdistämistä nivelsiteen korjaukseen akuuteissa AC-siirtymissä, koska ruuvilaite toimii väliaikaisena kiinnityksenä, jotta nivelside voi parantua.21

Uudemmassa tutkimuksessaan Assaghir36 raportoi hyvistä erinomaisiin pitkäaikaistuloksiin keskimäärin 74,6 kuukauden seurannan jälkeen 56 potilaalla, joille oli tehty yhdistetty nivelen ulkopuolinen ja nivelensisäinen nivelsiteiden korjaus AC-nivelen tyypin III-V sijoiltaanmenon yhteydessä jäykällä CC-suojalla, jossa käytettiin lykkäysruuvia.

1970-luvun alkupuoliskolla Weaver ja Dunn15 kuvasivat ensimmäisen kerran avoimen toimenpiteen, jossa käytettiin natiivia korakoakromiaalista (CA-) nivelsidettä AC-nivelen stabiilisuuden palauttamiseksi. Solisluun lateraalisen pään resektion jälkeen CA-ligamentti irrotetaan akromionin syvältä pinnalta luunpalasella tai ilman sitä ja siirretään sitten solisluuhun. Korakoideumin ja solisluun väliin voidaan lisätä ompelusilmukka, joka suojaa siirrettyä nivelsidettä liialliselta kuormitukselta paranemisen aikana, mahdollistaa varhaisemman kuntoutumisen ja parantaa kuormitusta vikaantumiseen ja jäykkyyttä (modifioitu Weaver-Dunnin menettely). Sittemmin on kehitetty monia muita leikkaustekniikoita, joiden tulokset ovat olleet ristiriitaisia (taulukko 1).

Pavlik ym.37 raportoivat vuonna 2001 tutkimuksen 17 potilaasta, joilla oli krooninen AC-instabiliteetti ja jotka hoidettiin modifioidulla Weaver-Dunn-menettelyllä ilman lateraalisen solisluunpään resektiota ja Bosworthin CC-ruuvilla, joka suojasi transplanttia postoperatiivisesti kahdeksan viikon ajan. Mediaaniseurannan jälkeen, joka oli kestänyt 37 kuukautta, 11 potilasta oli subjektiivisesti tyytyväisiä, ja yhdeksän potilasta osoitti röntgenologista anatomista repositiota.

Adam ja Farouk38 julkaisivat vuonna 2004 tutkimuksen, joka koski 14:ää potilasta, joille oli tehty leikkaushoito AC-nivelen oireisen täydellisen sijoiltaanmenon vuoksi. Kirurgiseen toimenpiteeseen kuului Weaver-Dunnin rekonstruktio, deltotrapeziuksen aponeuroosin imbrikointi distaalisen solisluun yläosan yli ja nivelen väliaikainen stabilointi solisluun ja akromionin välisellä kiristyssiteellä. Keskimäärin 20 kuukauden kuluttua vain kahdeksan potilasta sai erinomaisia tuloksia.

Vuonna 2001 Wolf ja Pennington39 kuvasivat ensimmäistä kertaa artroskooppisen CC:n stabiloinnin polyeteenilangan cerclageja käyttäen, kun taas vuonna 2005 Lafosse ym.40 esittelivät Weaver-Dunnin artroskooppisen tekniikan, jonka reduktio ja tulokset olivat tyydyttäviä.

Vuonna 2007 Jeon ja muut41 julkaisivat tutkimuksen, jossa 11 potilasta, joilla oli krooninen AC:n repeämä, hoidettiin punotusta polyesteristä valmistetulla keinotekoisella CC-ligamentilla (Nottinghamin ”Surgilig”- tai ”LockDown”-laite). Nivelsiteessä oli molemmissa päissä silmukka, ja se kierrettiin korakoidaaliproteesin ympärille, kierrettiin itsensä läpi, kierrettiin sitten solisluun takaosan ympärille ja lopuksi ankkuroitiin siihen luuruuvilla. Kirjoittajat päättelivät, että se oli käyttökelpoinen vaihtoehto kroonisen AC-nivelen sijoiltaanmenon hoidossa, erityisesti revisiorekonstruktiossa, kun CC-ligamenttia ei ollut enää saatavilla.

Hosseini ym.42 kuvasivat ensimmäisen kerran vuonna 2009 kroonisten AC-nivelen sijoiltaanmenojen artroskooppisen tekniikan, jossa CA-ligamentti siirretään ja augmentoidaan ”TightRope”-laitteistolla (”TightRope”-laite, Arthrex, Naples, Yhdysvallat) (kuva 1). Kaksi titaanipainiketta on liitetty toisiinsa FiberWire-ompeleella (Arthrex), ja ne voidaan tuoda porausreiän läpi käyttämällä erityistä ohjainlaitetta. Kun inferiorinen subcoracoidaalinen nappi on käännetty, TightRope kiinnitetään solmulla solisluuhun. Vaikka se on teknisesti vaativa, kirjoittajat päättelivät, että se on turvallinen menetelmä CC-ligamenttien rekonstruoimiseksi, joka mahdollistaa solisluun riittävän pienentämisen ilman, että tarvitaan lisäimplantin poistoa tai autologista jänteensiirtoa. TightRope-stabiloinnin periaatetta voidaan soveltaa myös mini-avotekniikassa. Mini-avoimen tekniikan kaksi tärkeintä etua ovat ensinnäkin hyvä yleiskuva korakoidaalipohjasta ja toiseksi mahdollisuus riittävään delto-trapezoideaalisen faskian rekonstruktioon. MINAR-järjestelmä (Minimal INvasive Ac joint Reconstruction) (Karl Storz, Tuttlingen, Saksa) on erilainen implantti, joka toimii samalla kaksoisnappiperiaatteella.43