Discussion
Matalan selkäkivun hallitseminen voi olla haastavaa, kun otetaan huomioon laaja kirjo taustalla olevia etiologioita, mukaan lukien tarttuvat, tulehdukselliset, neoplastiset, autoimmuunisairaudet, tuki- ja liikuntaelimistön oireet, viskeraaliset oireet ja psykososiaaliset syyt . Vaikka suurin osa alaselkäkivuista johtuu epäspesifisestä tuki- ja liikuntaelinten kivusta, on silti tärkeää, että lääkärit arvioivat vakavampia alaselkäkivun taustalla olevia syitä. Systemaattinen lähestymistapa alaselkäkivun arvioinnissa on ratkaisevan tärkeää diagnostisen tarkkuuden ja myöhemmän hoidon kannalta.
Potilaamme työstäminen alkoi perusteellisella anamneesilla ja fyysisellä tutkimuksella, joka oli enimmäkseen merkityksetön lukuun ottamatta anamneesissa esiintyvää traumaa ja pistemäistä arkuutta lannerangan alaosassa. Potilaalle oli aiemmin kerrottu, että hänellä oli traumaattisesta tapahtumasta johtuva epäspesifinen tuki- ja liikuntaelimistön rasitus, mutta fysikaalisessa tutkimuksessa ei ollut diffuusia para-selkärangan arkuutta. Tämä johti lisätutkimuksiin vaihtoehtoisen diagnoosin löytämiseksi. Näyttö viittaa siihen, että tavallisen röntgenkuvauksen ottaminen potilailla, joilla on epäspesifistä alaselkäkipua, ei paranna tuloksia tai muuta hoitoa, ja sitä olisi mahdollisuuksien mukaan vältettävä nuorilla potilailla tarpeettoman sukurauhassäteilyn rajoittamiseksi. Potilaan anamneesissa ja fyysisessä tutkimuksessa on kuitenkin tiettyjä hälytysmerkkejä, jotka voivat oikeuttaa tavallisen kuvantamisen, kuten konstitutionaaliset oireet (kuume, yöhikoilu tai selittämätön laihtuminen), selvät neurologiset puutteet, pitkäaikainen kortikosteroidien käyttö tai pahanlaatuinen kasvain tai trauma . Tämän vuoksi päätettiin ottaa kuvantamistutkimus, koska potilaallamme oli selkärangan pistemäinen arkuus ja hänellä oli aiemmin ollut trauma, eikä kipu ollut parantunut merkittävästi konservatiivisesta hoidosta huolimatta neljän kuukauden ajan. Tavallisessa röntgenkuvauksessa havaittiin Schmorlin solmu L5:n alemmassa päätylevyssä, mikä johti diagnoosiin, jonka mukaan kyseessä oli alaselkäkipu, joka oli seurausta trauman aiheuttamasta SN:stä.
Nikamavälilevyn välilevytyrä esiintyy tyypillisesti horisontaalisesti, mikä johtaa selkäytimen törmäämiseen, mikä voi mahdollisesti aiheuttaa radikulaarisia oireita tai muita selkäytimen patologioita; välilevytyrä voi kuitenkin esiintyä myös vertikaalisesti ja ulottua viereisen kraniaalisen tai kaudaalisen nikaman päätylevyn läpi: ilmiö tunnetaan nimellä Schmorlin solmu. Vaikka SN:ien tarkkaa etiologiaa ei tunneta, niiden kehittymisen selittämiseksi on ehdotettu useita patofysiologisia mekanismeja, kuten nikamalevyihin kohdistuvaa lisääntynyttä aksiaalista rasitusta heikoissa kohdissa, levyn rappeutumista, embryologisia vikoja ja autoimmuuniprosesseja . Kolme viimeksi mainittua mekanismia voivat altistaa potilaat SN:n muodostumiselle ja niillä voi olla merkitystä SN:n kehittymisen voimistumisessa, kun muita riskitekijöitä esiintyy . Muista mekanismeista poiketen nikamalevyyn kohdistuva lisääntynyt aksiaalinen kuormitus, joka johtuu traumasta, voi kuitenkin itsenäisesti johtaa SN:n muodostumiseen, kuten tutkimukset osoittavat, että SN:n esiintyvyys on tilastollisesti merkitsevästi lisääntynyt törmäyksissä osallisina olleilla moottoripyöräilijöillä . Useimmat epidemiologiset tutkimukset osoittavat, että SN:n esiintyvyys kasvaa iän myötä, ja suurin osa tapauksista ilmenee neljännen elinvuosikymmenen jälkeen, ja vain hyvin harvat tapaukset esiintyvät alle 20-vuotiailla potilailla . Useimmat SN:t sijaitsevat selkärangan rintarangan nikamien (T8-L1) alueella . Diagnoosi voidaan tehdä tavallisella röntgenkuvauksella, mutta akuutit traumaattiset SN:t eivät välttämättä näy riittävästi heti traumaattisen tapahtuman jälkeen . Lisäksi SN:t eivät välttämättä näy anteroposterior-näkymissä, kuten potilaamme tapauksessa. Magneettikuvaus (MRI) on diagnostinen kultainen standardi, koska sen avulla voidaan erottaa toisistaan oireiset ja oireettomat SN:t visualisoimalla turvotus T2-painotteisissa kuvissa ja samanaikainen alhainen signaalin voimakkuus T1-painotteisissa kuvissa . Kadaveripohjaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että oireettomia SN-oireita esiintyy paljon väestössä, mutta oireiset SN-oireet ovat yleensä erittäin kivuliaita ja heikentävät merkittävästi elämänlaatua . MRI:n tyypillisten löydösten lisäksi on edelleen epäselvää, miksi tietyt SN:t ovat kivuliaita, kun taas toiset ovat oireettomia.
Potilaamme kliininen epäilys SN:stä oli vähäinen, kun otetaan huomioon hänen nuori ikänsä ja epätyypillinen sijaintinsa lannerangan alaosassa; kun otetaan kuitenkin huomioon hänen anamneesissaan esiintyneet aksiaalisen kuormituksen aiheuttamat vammat ja oireet, jotka eivät korjaantuneet konservatiivisella hoitotoimenpiteellä, harkittiin muutakin diagnoosia kuin epäspesifistä alaselkäkipua. Vaikka SN:n alkuhoito on sama kuin epäspesifisen tuki- ja liikuntaelinkivun (konservatiivinen hoito tulehduskipulääkkeillä), on tärkeää tehdä SN-diagnoosi, jos sellainen on olemassa, jotta voidaan harkita muita hoitovaihtoehtoja, mukaan lukien segmentaalinen fuusiokirurgia, perkutaaninen läpivalaisuavusteinen vertebroplastia, tuumorinekroositekijä-alfa:n esto tai ramus communicans -hermon salpaaminen . Magneettikuvaus voi olla hyödyllinen määritettäessä, mitkä SN:t oireilevat ja siten mitkä potilaat voivat hyötyä hoidosta näillä invasiivisemmilla menetelmillä.