Kolme naista, joilla kaikilla oli asentoperäinen oikean kyljen kipu, saivat saman lopullisen diagnoosin.
Tapaus 1: Kolmekymppinen nainen, jolla on aiemmin ollut astmaa ja migreeniä ja hiljattain ylempien hengitysteiden infektio, esittelee kolmen vuorokauden ajan ilmenneen oikeanpuoleisen kylkikivun, jota hän pitää kolmen kuukauden ikäisen vauvansa nostamisen aiheuttamana lihaskipuna. Kipu pahenee makuuasennossa ja lisääntyy hengityksen myötä. Hän kiistää kuumeen, hematurian, dysurian, oksentelun ja hengenahdistuksen. Hänen elintoimintonsa ja tutkimuksensa ovat pääosin normaalit. Virtsanäytteessä on 200 punasolua. Rintakuvassa näkyy heikko oikeanpuoleinen infiltraatti.
Tapaus 2: Toinen kolmekymppinen nainen sairastaa neljä päivää kestänyttä ajoittaista oikean kylkiluun kipua, joka on asentoon liittyvää. Kipu on paljon pahempi, kun hän on makuuasennossa, ja se lievittyy, kun hän nousee seisomaan. Kipu on ollut ajoittaista, ja se kestää jopa 20 minuuttia. Vaikuttaa myös siltä, että hänen on vaikea hengittää syvään. Hän kiistää hengenahdistuksen, kuumeen, oksentelun, hematurian ja dysurian. Hänet otettiin eilen vastaan toisessa päivystyspoliklinikassa, virtsa-analyysin tulos oli negatiivinen, ja hänet lähetettiin kotiin sappikoliikkidiagnoosin kanssa. Elintoiminnot ja fyysinen tutkimus ovat normaalit. Virtsa-analyysi on taas negatiivinen tänään, samoin rintakuvaus.
Tapaus 3: Kolmas nainen tuli päivystykseen kipulääkärin lähetteellä. Hänellä oli ”refraktorista” oikean kyljen ja vatsan kipua, joka ei ollut lievittynyt kolekystektomialla: suunnitelmana oli tehdä interkostaalinen kylkiblokko maanantaina vastaanotolla. Kipu on oikeassa kyljessä ja pahenee sisäänhengityksessä ja kiertoliikkeissä tai kyljellään makaamisessa. Hänellä on myös ollut keltaista limaa ja ajoittain verta tuottavaa yskää, jonka on kerrottu johtuvan keuhkoputkentulehduksesta, johon hän sai äskettäin antibioottikuurin. Hänen rintakehän röntgenkuvansa on esitetty (kuva).
Kaikilla kolmella potilaalla todettiin keuhkoembolia (PE). Diagnoosi tehtiin ventilaatio-perfuusiokuvauksella 1 potilaalla ja CT-angiografialla 2 potilaalla. Molemmat angiografiat osoittivat keuhkoinfarktin, joka oli aiheuttanut pienen pleuraeffuusion. Syy siihen, että kipu oli asentokohtaista, johtui todennäköisesti keuhkopussinesteestä, joka liikkuu asentoa muutettaessa. Pientä effuusiota epäiltiin myös potilaalla, jonka keuhkoembolia diagnosoitiin ventilaatio-perfuusiokuvauksella.
Rintakehän röntgenkuvassa (kuva) näkyy kohonnut oikeanpuoleinen hemidiafragma – yksi monista mahdollisista rintakehän röntgenlöydöksistä keuhkoembolian yhteydessä. Taulukossa luetellaan muita mahdollisuuksia.
KESKUSTELU
PE voi aiheuttaa monenlaisia kliinisiä oireita. Klassista hengenahdistusta, hengenahdistusta ja keuhkoputkentulehdusta aiheuttavaa rintakipua voi esiintyä vain keskikokoisten keuhkoembolioiden yhteydessä. Pienet keuhkoahtaumataudit jäävät yleensä distaalisesti keuhkoverenkiertoon, jossa on vain vähän tai ei lainkaan kollateraalista verenkiertoa, ja aiheuttavat siten pieniä perifeerisiä keuhkoinfarkteja, jotka ilmenevät ensisijaisesti keuhkoputkentulehduksena ja toisinaan hemoptyyssinä. Hengenahdistus ja elintoimintojen muutokset ovat epätodennäköisiä pienissä keuhkoahtaumissa. Suuret keuhkoahtaumataudit sijaitsevat yleensä keskeisemmin ja aiheuttavat kollateraalisen verenkierron vuoksi harvemmin keuhkoinfarkteja. Siksi ne ovat usein kivuttomia, mutta verisuonitukoksen asteen vuoksi ne aiheuttavat paljon todennäköisemmin hengenahdistusta rasituksessa ja muutoksia elintoiminnoissa, kuten takykardiaa, hypotensiota, johon liittyy tai ei liity pyörtymistä, takypneaa ja hypoksiaa. Suuret keuhkoahtaumataudit aiheuttavat myös todennäköisemmin EKG-muutoksia ja pieniä troponiini- ja aivojen natriureettisen peptidin pitoisuuksien kohoamisia, mikä voi usein johtaa primaarisen sydänsairauden väärään diagnoosiin.
Peuhkoahtaumataudin tutkiminen on täynnä sudenkuoppia. Tarpeeton testaus voi olla aikaa vievää ja kallista ja altistaa potilaan suurille ionisoivan säteilyn annoksille. Toisaalta huomaamatta jäänyt keuhkoahtaumatauti voi olla kohtalokas, ja kuten todettu, monet tapaukset – erityisesti suuret tai pienet keuhkoahtaumataudit – ilmenevät jokseenkin epätyypillisesti. Rintakuvat voivat olla normaaleja tai niissä voi olla erilaisia löydöksiä (ks. taulukko). Hyödyllisintä on sulkea pois vaihtoehtoiset diagnoosit ja valita diagnostiseksi testiksi joko ventilaatio-perfuusiokuvaus tai CT-angiogrammi.
D-dimeeri on erittäin hyödyllinen PE:n poissulkemisessa, kun sitä käytetään asianmukaisesti. Uudemman sukupolven määrityksillä on korkea herkkyys mutta alhainen spesifisyys. Harkitusti käytettynä se voi välttää ventilaatio-perfuusiokuvauksen tai CT:n tarpeen, mutta alhaisen spesifisyytensä vuoksi se voi liiallisessa käytössä itse asiassa aiheuttaa näiden testien käytön lisääntymistä, koska väärien positiivisten tulosten määrä on suuri. D-dimeeri olisi tilattava vain silloin, kun ventilaatio-perfuusiokuvaus tai tietokonetomografia on joka tapauksessa tarkoitus tehdä. Jos d-dimeeri on negatiivinen, ventilaatio-perfuusiokuvaus tai tietokonetomografia voidaan useimmissa tapauksissa peruuttaa.
Ventilaatio-perfuusiokuvaus on herkempi kuin tietokonetomografia keuhkoahtaumataudin varalta, ja se myös käyttää huomattavasti vähemmän säteilyä. Yleensä sen pitäisi olla ensisijainen tutkimus nuoremmilla potilailla, joiden rintakehän kuva on normaali tai lähes normaali, ja potilailla, joille suonensisäinen kontrastiaine on vasta-aiheinen. TT-angiografia on valintatutkimus, kun rintakehän kuvassa on merkittäviä poikkeavuuksia tai kun muut tilat, kuten aortan dissekaatio, ovat kyseessä. Harkitse alaraajojen dupleksitutkimuksen lisäämistä tietokonetomografiaan, koska sen herkkyys on alhaisempi kuin ventilaatio-perfuusiokuvauksen.
Katso alla olevasta taulukosta lisätietoja keuhkoahtaumataudin diagnostisista testeistä.
Peuhkoahtaumataudin hoito on perinteisesti ollut hepariinia ja sen jälkeen varfariinia. Viime aikoina on kuitenkin tullut saataville monia uusia antikoagulantteja, joita voidaan käyttää vanhempien aineiden sijasta. Kudosplasminogeenin aktivaattoria tai embolektomiaa käytetään toisinaan hepariinin lisäksi massiivisissa PE:issä. Inferior vena cava -suodattimia saatetaan käyttää, jos antikoagulaatiolle on vasta-aihe.
Voi olla normaali. Kohonnut hemidiafragma >atelektaasi >effuusio >infiltraatti > oligemia > Laajentunut keuhkovaltimo >Westermark-merkki (verisuonten katkaisu), Hamptonin kyttyrä (infarkti)
| D-Dimer: | Tensitiivisyys/spesifisyys vaihtelee käytetyn testin ja käytetyn raja-arvon mukaan (yleensä 200-500 ng/ml) |
Ei säteilyä. Voi auttaa kertomaan, onko hyytymä akuutti vai krooninen potilaalla, jolla on aiempi laskimotukos tai keuhkoahtaumatauti
Voi r/o keuhkoahtaumatautia, jos matala epäilys, tai korkean herkkyyden testi, jos keskivaikea epäilys
Väärinkäyttö voi epäasianmukaisesti johtaa lisääntyneisiin pitkälle meneviin testeihin. Käytä valikoivasti.
Traumaattinen:
Tromboottiset: MI/CVA, dissektio, AAA
Krooninen sairaus: maksa- tai munuaissairaus, syöpä, DM, kollageeninen verisuonitauti, sirppisolu
Inflammatoriset: perikardiitti, infektio, DIC
| Väärä (-): | Oireet >1 vk, saa hepariinia tai varfariinia tai muuta verenohennuslääkettä |
Valinta nuorella potilaalla, jolla on normaali CXR, koska vähemmän säteilyä ja suurempi herkkyys. Vähän käytetty, mutta ilman hyvää syytä.
| Pros: | 96%-98% herkkyys, säteily = 2mSv, ei IV-kontrastia, edullisempi kuin CT |
>1h tutkimusaika, ei poimi vaihtoehtoisia diagnooseja, epäspesifimpi, pitäisi olla normaali CXR
| PIOPED-1: | Voi sulkea pois PE:n normaalilla tähystyksellä tai matalalla epäilyllä & matalan todennäköisyyden tähystys |
| Kliininen epäily* | Normaali VQ | matala prob. VQ | Väliaikainen prob. VQ | korkea todennäköisyys VQ |
| matala | 2 %:lla oli PE | 4 %:lla oli PE | 16 %. oli PE | 56% oli PE |
| Korkea | 0% oli PE | 40% oli PE | 66%. oli PE | 96% oli PE |
| Kaikki | 4% oli PE | 14%:lla oli PE | 30%:lla. oli PE | 87% oli PE |
| CT Angio: | 83% herkkä, 83%-96% spesifinen riippuen skannauksen laadusta ja lukijasta |
| Plussaa: | OK jos poikkeava CXR, voi löytää epäilemättä vaihtoehtoisen diagnoosin (keuhkokuume, dissektio) Spesifisempi kuin VQ, saatavuus usein parempi, nopea |
Enemmän säteilyä (yleensä >8-16 mSv), IV-kontrastia tarvitaan, satunnaislöydökset jopa 35 %:lla
83 %:lla herkkä (huonompi, jos lihava tai 4-slice-skanneri), riittämätön väriaineen ajoitus 6 %:lla
| PIOPED-2: | CT Angio vain 83 % herkkä. ”Jos suuri kliininen todennäköisyys, tarvitaan 2. testi poissulkemiseksi” |