Epinefrina
La epinefrina es un agonista mixto beta1 y beta2 a dosis bajas y un agonista alfa a dosis más altas. Por lo tanto, funciona como inotropo y cronotropo combinados, y a dosis más altas como vasoconstrictor.
La farmacocinética de la epinefrina en los niños críticamente enfermos es variable, pero se correlaciona con la edad y el peso corporal. La producción endógena de epinefrina se basa en la maduración enzimática y es insignificante durante las infusiones de epinefrina, dado el aumento de casi 50 veces de la concentración durante la infusión.59 Las tasas de infusión de epinefrina diseñadas para aumentar la contractilidad miocárdica (0,03 a 0,2 mcg/kg/min) producen niveles de epinefrina en plasma de 670 a 9430 pg/mL.60 Las concentraciones de epinefrina en plasma varían linealmente con la tasa de infusión de epinefrina, lo que sugiere una cinética de primer orden.60 La vida media (t1/2) de la epinefrina es de aproximadamente 2 minutos. La epinefrina se degrada a través de los sistemas COMT y MAO.
La epinefrina se utiliza con frecuencia en el tratamiento de niños con shock séptico o síndrome de bajo gasto cardíaco (LCOS) después de una cirugía cardíaca cuando han fracasado otros agentes inotrópicos. La administración precoz de epinefrina se asoció con un aumento de la supervivencia en comparación con la dopamina en un ensayo monocéntrico, doble ciego, prospectivo y aleatorizado de pacientes de 1 mes a 15 años de edad con shock séptico refractario a los fluidos, mientras que la dopamina se relacionó con un mayor riesgo de muerte e infección asociada a la atención sanitaria.61
La infusión de epinefrina (de 3 a 30 mcg/min) mejora el suministro de oxígeno al aumentar el índice cardíaco sin aumentar la RVS en adultos con shock séptico que no responde a la reanimación con líquidos.62,63 Después de una operación a corazón abierto, los pacientes adultos muestran un notable aumento del gasto cardíaco con tasas de infusión de 0,02 a 0,08 mcg/kg/min.64
A medida que aumentan las tasas de infusión de epinefrina, predominan los efectos de los agonistas alfa1, y con las tasas de infusión más altas la RVS aumenta considerablemente y el índice cardíaco comienza a disminuir. Los recién nacidos pueden ser más susceptibles que los adultos a la lesión miocárdica, incluida la rotura sarcolemal y la deposición de gránulos de Ca2+ mitocondriales tras la infusión prolongada de altas dosis de epinefrina.
El lecho vascular pulmonar contiene receptores alfa y beta2, por lo que cabe esperar una vasoconstricción pulmonar (estimulación alfa) o una vasodilatación (estimulación beta2) dependiendo de diversas circunstancias.65 A dosis bajas y medias (<0,8 mcg/kg/min), la epinefrina disminuye la RVP y aumenta el flujo sanguíneo pulmonar. Puede producirse un desajuste de ventilación/perfusión.66 Las dosis más altas parecen aumentar la RVP si la RVP previa a la infusión era normal. Por el contrario, si la RVP previa a la infusión estaba elevada por hipoxia o sepsis, incluso la administración de dosis altas de epinefrina (1 a 3,5 mcg/kg/min) puede producir una estimulación predominantemente beta2-adrenérgica y una vasodilatación pulmonar.67
Los efectos de la infusión de epinefrina en el flujo sanguíneo regional se han evaluado principalmente en estudios con animales que muestran que la resistencia vascular renal aumenta de forma dependiente de la dosis con la infusión de epinefrina en ovejas adultas. Del mismo modo, los lechones recién nacidos demuestran una disminución del flujo sanguíneo de la arteria mesentérica superior, del hígado y del riñón con la epinefrina (menos de 3 mcg/kg/min).68 Tras la cirugía cardíaca en adultos, la administración de epinefrina (0.04 mcg/kg/min) reduce la relación entre el flujo sanguíneo renal y el índice cardíaco, mientras que esta relación no se modifica con la dobutamina (2 a 8 mcg/kg/min) y mejora con la dopamina (4 mcg/kg/min).64
La epinefrina se sigue considerando el fármaco de elección en la reanimación cardiopulmonar (RCP) (véase el Capítulo 31). En una parada cardiaca pediátrica presenciada, la dosis inicial estándar de epinefrina es de 10 mcg/kg, y las dosis altas de epinefrina (100 mcg/kg) han sido controvertidas en el pasado,35 incluyendo un ensayo controlado aleatorio que indica que las dosis altas de epinefrina pueden empeorar los resultados tras una parada cardiaca en niños.69 La administración en bolo de epinefrina a un miocardio comprometido puede provocar fibrilación ventricular.
La epinefrina puede administrarse por el tubo endotraqueal a una dosis de 100 mcg/kg, 10 veces la dosis intravenosa (IV) recomendada, lo que da lugar a una rápida absorción y a un aumento de la presión arterial sistólica.70
Los pacientes con función ventricular deprimida, bajo gasto cardíaco e hipotensión sistémica pueden beneficiarse de la infusión de epinefrina. Debe evitarse en pacientes con alto riesgo de arritmia ventricular.
La hipocalemia y la hiperglucemia representan los efectos secundarios metabólicos más comunes durante la administración de epinefrina. La hipocalemia es el resultado de la captación de K+ en las células del músculo esquelético tras la estimulación del receptor beta2. La hiperglucemia es el resultado de la supresión de la liberación de insulina, así como del aumento de la glucogenolisis y la gluconeogénesis.
La epinefrina puede causar extravasación y necrosis de la piel cuando se administra a través de un acceso venoso no central. Por esta razón, las infusiones de epinefrina deben administrarse a través de un dispositivo de acceso venoso central siempre que sea posible.
El efecto secundario más grave de la epinefrina es la arritmia ventricular. La miocarditis, la hipopotasemia y la hipercapnia, especialmente en presencia de anestésicos inhalados como el halotano, predisponen a los pacientes a sufrir arritmias ventriculares durante la administración de epinefrina.