Guía del paciente sobre las lesiones del complejo triangular de fibrocartílago (TFCC)
Introducción
Las lesiones del complejo triangular de fibrocartílago (TFCC) de la muñeca afectan al lado cubital (dedo meñique) de la muñeca. Las lesiones leves del TFCC pueden denominarse esguince de muñeca. Como su nombre indica, los tejidos blandos de la muñeca son complejos. Trabajan juntos para estabilizar la articulación de la muñeca, que es muy móvil. La alteración de esta zona por lesión o degeneración puede causar algo más que un esguince de muñeca. Una lesión del TFCC puede ser una condición de la muñeca muy incapacitante.
Esta guía le ayudará a entender
- qué partes de la muñeca están implicadas
- cómo se producen estas lesiones
- cómo diagnostican los médicos la afección
- qué opciones de tratamiento hay
Anatomía
¿Qué partes de la muñeca están implicadas?
La muñeca es en realidad un conjunto de muchos huesos y articulaciones. Es probablemente la más compleja de todas las articulaciones del cuerpo. Hay 15 huesos que forman conexiones desde el extremo del antebrazo hasta la mano.
La propia muñeca contiene ocho huesos pequeños, llamados huesos del carpo. Estos huesos están agrupados en dos filas a lo largo de la muñeca. La fila proximal es donde la muñeca se pliega cuando se dobla. La segunda fila de huesos del carpo, llamada fila distal, se une a la fila proximal un poco más hacia los dedos.
La fila proximal de huesos del carpo conecta los dos huesos del antebrazo, el radio y el cúbito, con los huesos de la mano. En el lado cubital de la muñeca, el extremo del hueso cúbito del antebrazo se mueve con dos huesos del carpo, el lunar y el triquetral.
El complejo fibrocartílago triangular (TFCC) suspende los extremos de los huesos radio y cúbito sobre la muñeca. Tiene forma triangular y está formado por varios ligamentos y cartílagos. El TFCC hace posible que la muñeca se mueva en seis direcciones diferentes (flexión, enderezamiento, torsión, de lado a lado).
Todo el complejo fibrocartílago triangular (TFCC) se sitúa entre el cúbito y dos huesos del carpo (el lunar y el triquetral). El TFCC se inserta en el lunar y el triquetral a través de los ligamentos ulnolunar y ulnotriquetral. Estabiliza la articulación radiocubital distal al tiempo que mejora la amplitud de movimiento y la acción de deslizamiento dentro de la muñeca.
Hay una pequeña almohadilla cartilaginosa llamada disco articular en el centro del complejo que amortigua esta parte de la articulación de la muñeca. Otras partes del complejo son el ligamento radiocubital dorsal, el ligamento radiocubital volar, el menisco homólogo (menisco ulnocarpiano), el ligamento colateral cubital, la subcapa del extensor del carpo ulnar, y los ligamentos ulnolunar y ulnotriquetral.
La lesión del complejo triangular de fibrocartílago implica desgarros del disco articular de fibrocartílago y del homólogo meniscal. El homólogo se refiere a la pieza de tejido que conecta el disco con el hueso triquetral de la muñeca. El homólogo actúa como un cabestrillo o correa entre estas dos estructuras.
Otra estructura importante que hay que entender con las lesiones del TFCC es la fóvea cubital. La fóvea es un surco que separa la estiloides cubital de la cabeza cubital. El surco se encuentra en la unión del hueso cubital con la muñeca. La estiloides es una pequeña protuberancia en el borde de la muñeca (en el lado alejado del pulgar) donde el cúbito se une a la articulación de la muñeca. Más adelante hablaremos de la prueba de la fóvea para diagnosticar las lesiones del TFCC.
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Causas
¿Qué causa este problema?
El complejo triangular de fibrocartílago estabiliza la muñeca en la articulación radioulnar distal. También actúa como punto focal para la fuerza transmitida a través de la muñeca hacia el lado cubital. La lesión traumática o una caída sobre una mano extendida es el mecanismo más común de lesión. La mano suele estar en posición pronada o con la palma hacia abajo. El desgarro o la rotura del TFCC se produce cuando hay suficiente fuerza a través del lado cubital de la muñeca hiperextendida para superar la resistencia a la tracción de esta estructura.
Los deportistas de alta exigencia, como los tenistas o los gimnastas (incluidos los niños y los adolescentes) corren el mayor riesgo de sufrir lesiones del TFCC. Las lesiones del TFCC en niños y adolescentes se producen con mayor frecuencia después de una fractura de la estiloides cubital que no se cura.
Las lesiones por taladro eléctrico también pueden causar la rotura del complejo de fibrocartílago triangular cuando el taladro se atasca y la muñeca gira en lugar de la broca. Los desgarros del complejo de fibrocartílago triangular (TFCC) también pueden producirse con cambios degenerativos. La pronación repetitiva (posición de la palma de la mano hacia abajo) y el agarre con carga o fuerza a través de la muñeca son factores de riesgo para la degeneración del tejido. Los cambios degenerativos en la estructura del TFCC también aumentan en frecuencia y gravedad a medida que envejecemos. El adelgazamiento de las estructuras de los tejidos blandos puede dar lugar a un desgarro del TFCC con una fuerza menor o un traumatismo mínimo.
Puede haber algunos factores de riesgo anatómicos. Los estudios muestran que los pacientes con un desgarro del TFCC suelen tener una varianza cubital y una mayor curvatura hacia delante en el hueso cubital. La varianza cubital significa que el cúbito es más largo que el radio debido al acortamiento congénito (presente al nacer) del hueso del radio en el antebrazo.
Síntomas
¿Cómo se siente la enfermedad?
El dolor de muñeca a lo largo del lado cubital es el síntoma principal. Algunos pacientes informan de un dolor difuso. Esto significa que el dolor se extiende por toda la zona de la muñeca. No se puede localizar en una sola zona. El dolor empeora con cualquier actividad o posición que requiera la rotación y el movimiento del antebrazo en dirección cubital. Esto incluye actividades sencillas como girar el pomo o la llave de la puerta, utilizar un abrelatas o levantar una sartén pesada o un galón de leche con una mano.
Otros síntomas incluyen hinchazón; chasquidos, crujidos o crepitaciones; y debilidad. Algunos pacientes informan de una sensación de inestabilidad, como si la muñeca fuera a ceder. Puede tener la sensación de que algo se engancha dentro de la articulación. Suele haber sensibilidad a lo largo del lado cubital de la muñeca.
Si hay una fractura en el extremo distal del hueso cúbito (en la muñeca) junto con una inestabilidad del tejido blando, la rotación del antebrazo puede estar limitada. La dirección de la limitación (palma hacia arriba o palma hacia abajo) depende de la dirección en que se disloque el cúbito.
Diagnóstico
¿Cómo diagnostican los médicos el problema?
Su médico se basa en los antecedentes (cómo, cuándo y qué ocurrió), los síntomas y la exploración física para hacer el diagnóstico. Se pueden realizar pruebas de estabilidad articular. Las pruebas especiales, como la prueba de esfuerzo de las articulaciones radioulnar y ulnocarpal de la muñeca, ayudan a definir las zonas específicas de la lesión.
Un diagnóstico preciso y la clasificación de la lesión (grado de gravedad) son importantes. Normalmente, el grado se basa en el grado de alteración del ligamento (rotura mínima, parcial o completa). Hay dos grados básicos de lesiones del complejo fibrocartílago triangular. La clase 1 es para las lesiones traumáticas. La clase 2 se utiliza para etiquetar o describir condiciones degenerativas.
Se pueden realizar otras pruebas para provocar los síntomas y comprobar el exceso de movimiento. Entre ellas se encuentran la hipersupinación (rotación excesiva del antebrazo en posición de palma hacia arriba) y la carga de la muñeca en posición de desviación cubital (alejando la mano del pulgar) y la extensión de la muñeca.
Una nueva prueba denominada signo de la fóvea aplica una presión externa en la zona de la fóvea. El examinador compara la muñeca afectada con la del otro lado. La sensibilidad y el dolor durante esta prueba es un signo de que hay una lesión de desgarro en la mitad de la longitud.
Los desgarros por desgarro son más comunes en las lesiones de torsión repetitiva de baja energía, como en los bolos o el golf. Este tipo de lesión del ligamento se descubrió por primera vez cuando un cirujano empujó la zona del dolor mientras utilizaba un artroscopio para mirar dentro de la articulación. El cirujano vio que el ligamento se abría como un libro.
Las radiografías pueden mostrar la alteración del complejo fibrocartílago triangular cuando hay una fractura ósea presente. La inestabilidad ligamentosa sin fractura ósea parece normal en las radiografías estándar. Las radiografías con inyección de un colorante se denominan artrografía de la muñeca. La artrografía es positiva para una rotura del TFCC si el tinte se filtra en cualquiera de las articulaciones. Hay tres zonas articulares específicas que se analizan, por lo que esta prueba se denomina artrografía de muñeca con triple inyección.
Las lesiones agudas pueden estar dolorosamente hinchadas impidiendo un examen adecuado. En estos casos, se pueden utilizar imágenes más avanzadas como la resonancia magnética (con o sin un colorante de contraste) para detectar daños en los ligamentos u otros tejidos blandos. Cuando la RMN se realiza con un tinte inyectado en la zona, el procedimiento de la prueba sigue llamándose artrografía. La prueba en sí es una artrografía por RMN. Si el colorante se desplaza de un compartimento articular a otro, se sospecha que hay una rotura de los tejidos blandos. Pero los estudios demuestran que casi la mitad de los pacientes con un verdadero desgarro del complejo fibrocartílago triangular tienen artrogramas normales.
La artroscopia de muñeca es realmente la mejor manera de evaluar con precisión la gravedad del daño. Al mismo tiempo, el cirujano busca otras lesiones asociadas de ligamentos y cartílagos. El cirujano realiza la prueba introduciendo una aguja larga y fina en la articulación. Una diminuta cámara de televisión en el extremo del instrumento permite al cirujano observar directamente los ligamentos.
Con una sonda, el cirujano comprueba la integridad de los tejidos blandos. Se puede realizar una prueba especial de trampolín para ver si el disco de fibrocartílago está bien. El cirujano presiona el centro del disco con la sonda. Una buena tensión y la capacidad de rebotar demuestran que el disco está unido con normalidad y no está desgarrado ni dañado. Si la sonda se hunde como en un lecho de plumas, la prueba es positiva (indica un desgarro). Una de las ventajas de un examen artroscópico es que el tratamiento puede realizarse al mismo tiempo.
Tratamiento
¿Qué opciones de tratamiento hay?
Tratamiento no quirúrgico
Si la muñeca sigue estable, se aconseja un cuidado conservador (no quirúrgico). Es posible que le den una férula temporal para que la lleve durante cuatro a seis semanas. La férula inmovilizará (mantendrá quieta) la muñeca y permitirá que el tejido cicatricial ayude a curarla. Es posible que se prescriban medicamentos antiinflamatorios y fisioterapia. Puede beneficiarse de una o dos inyecciones de esteroides espaciadas por varias semanas.
Si la muñeca es inestable pero usted no quiere operarse, el cirujano puede ponerle una escayola en la muñeca y el antebrazo. Puede ser posible utilizar una férula durante seis semanas (en lugar de la escayola) y luego comenzar la fisioterapia. Su médico le ayudará a decidir qué sería lo mejor para su lesión en particular.
Cirugía
El tratamiento quirúrgico se basa en la lesión específica presente. La inestabilidad como resultado de roturas ligamentosas completas, especialmente con fractura ósea, requiere cirugía lo antes posible.
El perímetro exterior del complejo fibrocartílago triangular tiene un buen suministro de sangre. Los desgarros en esta zona pueden ser reparados. Pero no hay posibilidades de curación cuando los desgarros se producen en la zona central, donde no hay suministro de sangre. Entonces se requiere un desbridamiento artroscópico (alisado o afeitado) del tejido dañado.
El cirujano desbrava cualquier desgarro del disco o del homólogo del menisco que pueda engancharse contra otras superficies articulares. A continuación, el cirujano busca cualquier problema en el ligamento foveal. Se utiliza una sonda para detectar la tensión o laxitud (flojedad) de los ligamentos. La laxitud es un signo de lesión.
El desbridamiento artroscópico funciona bien para los desgarros simples. Se puede eliminar gran parte del tejido dañado manteniendo una articulación de la muñeca estable. Las estructuras desgarradas pueden volver a unirse con suturas de reparación. Algunos cirujanos realizan un procedimiento artroscópico de obleas además del desbridamiento de la TFCC, especialmente cuando están presentes tanto la disrupción de la TFCC como la varianza cubital positiva. Se necesitan más estudios para ver si el procedimiento combinado da un resultado más satisfactorio que los métodos actuales y para evaluar una pérdida rotacional que puede producirse con este procedimiento combinado.
Algunas roturas ligamentosas con fractura también pueden repararse artroscópicamente con reimplantación e instrumentación. La instrumentación se refiere al uso de hardware como cables y tornillos para ayudar a mantener el tejido reparado en su lugar hasta que se produzca la curación.
Aunque son pocos, hay algunos desgarros complejos que requieren una reparación abierta. La reparación abierta significa que el cirujano hace una incisión y abre los tejidos para realizar la operación. Esto proporciona al cirujano una mejor visión y un mejor acceso a la zona. El procedimiento específico depende de los tejidos lesionados y del alcance de la lesión. Por ejemplo, el desprendimiento de los ligamentos radioulnar suele requerir una reparación abierta. La inestabilidad de la articulación radiocubital distal puede requerir el uso de alambres para mantener la zona unida hasta que se produzca la curación.
En otros casos, la cirugía se ha retrasado lo suficiente como para que el ligamento desgarrado se haya retraído (retrocedido) tanto que no se pueda realizar una reparación directa. En estos casos, puede ser necesario un injerto de tendón para ayudar a reforzar la reparación.
El TFCC crónico y degenerativo puede requerir un enfoque quirúrgico diferente. El desbridamiento no tiene tanto éxito en este grupo como en las lesiones agudas de TFCC. A veces es necesario acortar el hueso cubital en la muñeca para obtener un alivio del dolor. Hay dos procedimientos utilizados para acortar el cúbito y descargar la articulación ulnocárpica. Son el método de acortamiento del cúbito (diafisario) y la osteotomía de acortamiento de la cabeza del cúbito distal (método de la oblea de Feldon). Si hay inestabilidad del lunar-triquetral, se puede realizar un acortamiento del cubital para tensar los ligamentos ulnocárpicos y disminuir el movimiento entre el lunar y el triquetral.
Al tomar la decisión de qué procedimiento, el cirujano sopesa la cantidad de acortamiento necesaria y la conformación de la articulación radiocubital distal. (DRUJ) – que afectará a la carga de la articulación.
Método de acortamiento diafisario (utilizando fijación interna – placa/tornillos) – mayor tasa de complicaciones (retraso en la unión, no unión, retirada del hardware).
Osteotomía de acortamiento de la cabeza del cúbito distal (es decir, método de la oblea de Feldon) método artroscópico o abierto (sólo 2-3mm de acortamiento ) – menos invasivo e igual alivio que el acortamiento diafisario
Rehabilitación
¿Qué debo esperar después del tratamiento?
Rehabilitación no quirúrgica
Muchos pacientes con una lesión leve del complejo de fibrocartílago triangular pueden volver a trabajar y/o volver a hacer deporte al nivel anterior a la lesión. Es posible el movimiento sin dolor y la fuerza completa.
La laxitud residual puede permanecer después del tratamiento no quirúrgico de una lesión del TFCC. Si el tratamiento conservador no tiene éxito, la laxitud articular y la inestabilidad persistentes pueden conducir a la degeneración del cartílago articular. Demasiada fuerza o compresión en cualquiera de los lados de la articulación puede provocar dolor y alteración de los patrones de movimiento. La cirugía puede ser necesaria para restaurar el movimiento normal de la muñeca.
Después de la cirugía
Su muñeca será inmovilizada con un vendaje o yeso voluminoso. El tipo de dispositivo de inmovilización utilizado y la posición en la que se coloca la muñeca dependen del tipo de cirugía a la que se haya sometido. Los ejercicios de movimiento suelen iniciarse entre cinco y siete días después de la operación.
El alivio del dolor, la mejora del movimiento y el aumento de la función son los principales objetivos de la cirugía para la mayoría de los pacientes. El cirujano también está interesado en restaurar la estabilidad de la muñeca y la función de carga de la misma. Después de que desaparezca el dolor inicial de la cirugía, debería experimentar una disminución significativa del dolor. Muchos pacientes afirman no tener dolor.
El plan de seguimiento después de la cirugía puede variar en función del tipo de procedimiento utilizado por su cirujano. Los métodos más nuevos y mejorados han hecho posible que algunos pacientes vuelvan a tener una actividad completa y sin restricciones tan pronto como seis semanas después de la operación.
El resultado estándar suele seguir un curso típico. Una semana después de la cirugía, la férula se sustituye por una escayola de fibra de vidrio (todavía en posición supinada). El codo se deja libre para moverse completamente. La escayola se retirará seis semanas después de la operación. La retirada de la escayola va seguida de fisioterapia durante seis a ocho semanas.
La fisioterapia puede ser necesaria para ayudarle a recuperar el movimiento completo de la articulación, la fuerza y los patrones de movimiento normales. Algunos pacientes tienen dificultades para recuperar la fuerza de pellizco y agarre. El terapeuta le ayudará a recuperar movimientos específicos perdidos como la desviación cubital (mover la mano en la muñeca lejos del pulgar y hacia el dedo meñique) y la supinación (movimiento de la palma hacia arriba) o la pronación (movimiento de la palma hacia abajo). El terapeuta le ayudará a asegurarse de que no utiliza movimientos compensatorios del hombro para compensar la diferencia.
El objetivo es restaurar el movimiento completo, la fuerza y la función. El programa de rehabilitación estará orientado a sus necesidades en el hogar, el trabajo y el juego. Muchos pacientes pueden volver al trabajo sin restricciones. Un pequeño número puede requerir algunas restricciones laborales o cambios en las tareas laborales.
Pueden producirse complicaciones como dolor y rigidez persistentes. La infección o el retraso en la unión o no unión de las fracturas óseas pueden ser un problema. Puede ser necesaria otra cirugía para revisar la primera operación. Algunos pacientes necesitan otra intervención quirúrgica para retirar los herrajes utilizados para estabilizar la articulación. Es posible que haya que extirpar la parte inferior del cúbito, denominada estiloide. En raras ocasiones, la intervención no ofrece los resultados deseados. Una fusión de la muñeca puede ser el siguiente paso.