Das Adenokarzinom des Endometriums betrifft hauptsächlich postmenopausale Frauen. Die wichtigste Behandlungsmethode ist die Hysterektomie mit bilateraler Salpingo-Oophorektomie. Bei den meisten Frauen wird eine Erkrankung im Stadium 1 diagnostiziert, bei der der Tumor auf den Gebärmutterkörper beschränkt ist. Innerhalb dieses Stadiums gehören der Differenzierungsgrad und die Tiefe der Myometriuminvasion zu den wichtigsten Prädiktoren für das Vorhandensein regionaler (pelviner und para-aortaler) Lymphknotenmetastasen und das Wiederauftreten.1,2
In Ermangelung ausgereifter Ergebnisse aus randomisierten Studien wird die Debatte über die Vorteile der pelvinen und para-aortalen Lymphadenektomie und der postoperativen Strahlentherapie fortgesetzt.
Die Praxis der Lymphadenektomie variiert beträchtlich.3 Mehrere Meinungsführer, vor allem aus den Vereinigten Staaten, vertreten die Ansicht, dass sich jede Frau mit Endometriumkarzinom einer vollständigen Lymphadenektomie unterziehen sollte. Einige Gynäkologen, die in der Regel eine vollständige Lymphadenektomie durchführen, beschränken sich bei bestimmten Untergruppen von Frauen auf eine selektive Knotenentnahme. Eine Untergruppe umfasst Patientinnen, die aufgrund ihres Alters, ihrer Fettleibigkeit oder ihrer Gebrechlichkeit durch komplizierende medizinische Probleme für eine vollständige Lymphadenektomie weniger geeignet sind – bis zu 70 % der Patientinnen mit Uteruskarzinom im klinischen Frühstadium haben gleichzeitig eine signifikante kardiale, pulmonale, vaskuläre oder endokrine Erkrankung.4 Eine zweite Untergruppe umfasst diejenigen mit einem geringen Risiko für Lymphknotenmetastasen. Die Wahrscheinlichkeit regionaler Lymphknotenmetastasen liegt bei Patientinnen mit einem gut bis mäßig differenzierten, oberflächlich invasiven Primärtumor, der auf den Gebärmutterkörper beschränkt ist, bei 3-5 %.1 Diese Frauen müssen mit einer Vielzahl präoperativer und intraoperativer Diagnoseverfahren von begrenzter Genauigkeit identifiziert werden.
In vielen Zentren, insbesondere in Europa, führen Gynäkologen keine Lymphadenektomie durch, wenn die Beckenlymphknoten nicht verdächtig sind. Sie argumentieren, dass der Nutzen der Lymphadenektomie unklar ist. Die Behauptung, dass die Lymphadenektomie einen therapeutischen Wert hat, wurde in der Tat in Frage gestellt.5 Wenn die Lymphadenektomie aus diagnostischen Gründen durchgeführt wird, sollten die histologischen Befunde in den Knoten die Entscheidung über die postoperative Therapie, in der Regel die Strahlentherapie, beeinflussen. Dennoch werden viele Patienten mit tumornegativen Knoten zur postoperativen Strahlentherapie überwiesen.3
Zweifel an den Auswirkungen der postoperativen Strahlentherapie bei Patienten mit ungünstigen Prognosefaktoren sind weit verbreitet.6 Niederländische Forscher haben kürzlich eine randomisierte kontrollierte Studie an 714 Frauen mit Endometriumkarzinom im mittleren Risikostadium beschrieben – gut differenzierte Tumore mit tiefer (⩾50%) Myometriuminvasion, mäßig differenzierte Karzinome mit jeglicher Invasion oder schlecht differenzierte Tumore mit oberflächlicher (<50%) Myometriuminvasion.7 Keine der Patientinnen wurde einer Lymphadenektomie unterzogen. In der bestrahlten Gruppe lag die Fünfjahres-Lokalrezidivrate bei 4 % und die Fünfjahres-Gesamtüberlebensrate bei 81 %. In der nicht bestrahlten Gruppe (Kontrollgruppe) lagen diese Werte bei 14 % bzw. 85 %. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 52 Monate. Diese Zahlen zeigen also keinen Überlebensvorteil durch die postoperative Strahlentherapie. Zehn (100/(14-4)) Patienten müssten postoperativ bestrahlt werden (46 Gy), um ein lokoregionales Rezidiv zu verhindern.
Insgesamt 40 Patienten aus der nicht bestrahlten Gruppe entwickelten ein lokoregionales Rezidiv, aber nur vier starben daran. Aufgrund der begrenzten Beobachtungsdauer schlagen die Forscher vor, vor einer endgültigen Schlussfolgerung die ausgereifteren Ergebnisse der Salvage-Therapie abzuwarten. Im Allgemeinen werden lokoregionale Rezidive bei nicht bestrahlten Patienten mit einer Strahlentherapie (70 Gy) behandelt, wobei die Gesamtheilungsrate auf 67 % geschätzt wird.8
Auf der Grundlage der Ergebnisse ihrer Studie haben die niederländischen Forscher neue Leitlinien für den Einsatz der postoperativen Strahlentherapie vorgeschlagen. Sie besagen, dass eine postoperative Strahlentherapie bei fehlendem Überlebensvorteil gerechtfertigt ist, wenn das absolute Risiko eines lokoregionalen Rezidivs >10% oder >15% beträgt und das Risiko einer unkontrollierten lokalen Erkrankung nach einer Salvage-Behandlung hoch ist. Auf der Grundlage einer multivariaten Analyse haben sie zwei Untergruppen identifiziert. Bei Frauen mit einem mäßig differenzierten, oberflächlich invasiven Tumor oder einem Alter von <60 Jahren wird das Risiko eines lokoregionalen Rückfalls auf weniger als 5 % geschätzt. Diese Frauen sollten keine Strahlentherapie benötigen. In der verbleibenden Gruppe (Alter ⩾60 Jahre und oberflächlich invasiver, schlecht differenzierter Tumor oder tief invasiver, gut bis mäßig differenzierter Tumor) beträgt die 5-Jahres-Lokalrezidivrate 18% bei den nicht bestrahlten Frauen und 5% bei den bestrahlten Frauen. Hier müssen 8 (100/(18-5)) Patientinnen behandelt werden, um ein lokoregionäres Rezidiv ohne Überlebensvorteil zu verhindern.
Die Gründe für eine postoperative pelvine Strahlentherapie sind nach Ansicht der Untersucher die Verhinderung einer unkontrollierten lokalen Erkrankung und die physische und psychische Morbidität der Diagnose und Behandlung eines lokoregionären Rezidivs. Es stellt sich die Frage, ob es besser ist, an einer unkontrollierten Erkrankung außerhalb des Beckens zu sterben, als an einer Erkrankung im Becken zu sterben. Angesichts der 14%igen Rate an lokoregionalen Rezidiven in der nicht bestrahlten Gruppe und der 4%igen Rate in der bestrahlten Gruppe schätzen wir, dass etwa 30% (4/14) der lokoregionalen Rezidive durch die Bestrahlung nicht verhindert werden konnten. Komplikationen der Strahlentherapie treten bei 25 % der Patienten auf und sind bei 2 % schwerwiegend. Wie wirken sich diese Komplikationen auf die psychische Funktionsfähigkeit oder die Lebensqualität im weiteren Sinne aus? Die große Mehrheit der bestrahlten Patientinnen hätte nie ein lokoregionäres Rezidiv gehabt.
Die adjuvante Strahlentherapie bietet keinen Überlebensvorteil, verhindert bei etwa 30 % der Patientinnen kein lokoregionäres Rezidiv und schadet vielen Frauen, die nie ein solches Rezidiv entwickeln würden. Es scheint gerechtfertigt, bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom im Stadium 1 mit mittlerem Risiko auf eine postoperative Strahlentherapie zu verzichten.