Ein Patientenleitfaden für Verletzungen des dreieckigen Faserknorpelkomplexes (TFCC)
Einführung
Verletzungen des dreieckigen Faserknorpelkomplexes (TFCC) des Handgelenks betreffen die ulnare Seite (Kleinfinger) des Handgelenks. Leichte Verletzungen des TFCC können als Handgelenksverstauchung bezeichnet werden. Wie der Name schon sagt, sind die Weichteile des Handgelenks sehr komplex. Sie arbeiten zusammen, um das sehr bewegliche Handgelenk zu stabilisieren. Eine Störung dieses Bereichs durch Verletzung oder Degeneration kann mehr als nur eine Handgelenksverstauchung verursachen. Eine TFCC-Verletzung kann das Handgelenk stark beeinträchtigen.
Dieser Leitfaden soll Ihnen helfen zu verstehen
- welche Teile des Handgelenks betroffen sind
- wie diese Verletzungen entstehen
- wie Ärzte die Erkrankung diagnostizieren
- welche Behandlungsmöglichkeiten es gibt
Anatomie
Welche Teile des Handgelenks sind betroffen?
Das Handgelenk besteht aus einer Vielzahl von Knochen und Gelenken. Es ist wahrscheinlich das komplexeste aller Gelenke im Körper. Es besteht aus 15 Knochen, die das Ende des Unterarms mit der Hand verbinden.
Das Handgelenk selbst enthält acht kleine Knochen, die sogenannten Handwurzelknochen. Diese Knochen sind in zwei Reihen über dem Handgelenk gruppiert. Die proximale Reihe befindet sich dort, wo das Handgelenk beim Beugen einknickt. Die zweite Reihe der Handwurzelknochen, die so genannte distale Reihe, trifft ein wenig weiter in Richtung der Finger auf die proximale Reihe.
Die proximale Reihe der Handwurzelknochen verbindet die beiden Knochen des Unterarms, die Speiche und die Elle, mit den Knochen der Hand. Auf der ulnaren Seite des Handgelenks bewegt sich das Ende der Elle des Unterarms mit zwei Handwurzelknochen, dem Lunatum und dem Triquetrum.
Der dreieckige Faserknorpelkomplex (TFCC) hängt die Enden der Speiche und der Elle über dem Handgelenk auf. Er ist dreieckig geformt und besteht aus mehreren Bändern und Knorpeln. Der TFCC ermöglicht es dem Handgelenk, sich in sechs verschiedene Richtungen zu bewegen (Beugung, Streckung, Drehung, Seitwärtsbewegung).
Der gesamte dreieckige Faserknorpelkomplex (TFCC) sitzt zwischen der Elle und zwei Handwurzelknochen (dem Lunatum und dem Triquetrum). Der TFCC setzt über das Ligamentum ulnolunatum und das Ligamentum ulnotriquetrum am Lunatum und Triquetrum an. Er stabilisiert das distale Radioulnargelenk und verbessert gleichzeitig den Bewegungsumfang und die Gleitfähigkeit des Handgelenks.
In der Mitte des Komplexes befindet sich ein kleines Knorpelpolster, die so genannte Gelenkscheibe, die diesen Teil des Handgelenks polstert. Weitere Teile des Komplexes sind das Ligamentum radioulnare dorsale, das Ligamentum radioulnare volare, das Meniskus-Homologum (ulnokarpaler Meniskus), das Ligamentum collaterale ulnare, die Unterscheide des Extensor carpi ulnaris sowie die Ligamenta ulnolunata und ulnotriquetral.
Bei Verletzungen des dreieckigen Faserknorpelkomplexes kommt es zu Rissen der Faserknorpel-Gelenkscheibe und des Meniskus-Homologs. Das Homolog bezieht sich auf das Gewebestück, das den Diskus mit dem Triquetrum-Knochen im Handgelenk verbindet. Das Homologum wirkt wie eine Schlinge oder Leine zwischen diesen beiden Strukturen.
Eine weitere wichtige Struktur, die bei TFCC-Verletzungen zu verstehen ist, ist die Fovea ulnaris. Die Fovea ist eine Rille, die das Styloid ulnaris vom Ulnakopf trennt. Die Furche befindet sich an der Verbindungsstelle zwischen dem Ellenknochen und dem Handgelenk. Das Styloid ist eine kleine Beule am Rand des Handgelenks (auf der vom Daumen abgewandten Seite), wo die Elle auf das Handgelenk trifft. Später werden wir über den Fovea-Test zur Diagnose von TFCC-Verletzungen sprechen.
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Ursachen
Was verursacht dieses Problem?
Der dreieckige Faserknorpelkomplex stabilisiert das Handgelenk am distalen Radioulnargelenk. Er dient auch als Brennpunkt für die Kraft, die über das Handgelenk auf die ulnare Seite übertragen wird. Traumatische Verletzungen oder ein Sturz auf eine ausgestreckte Hand sind die häufigsten Verletzungsmechanismen. Die Hand befindet sich in der Regel in einer pronierten Stellung oder mit der Handfläche nach unten. Zu einem Riss oder einer Ruptur des TFCC kommt es, wenn durch die ulnare Seite des überstreckten Handgelenks genügend Kraft ausgeübt wird, um die Zugfestigkeit dieser Struktur zu überwinden.
Hochleistungssportler wie Tennisspieler oder Turner (auch Kinder und Jugendliche) haben das größte Risiko für TFCC-Verletzungen. TFCC-Verletzungen bei Kindern und Jugendlichen treten häufiger nach einer nicht ausheilenden Styloidus ulnaris Fraktur auf.
Auch bei Bohrmaschinenverletzungen kann es zu einer Ruptur des dreieckigen Faserknorpelkomplexes kommen, wenn sich der Bohrer verklemmt und sich das Handgelenk anstelle des Bohrers dreht. Risse des dreieckigen Faserknorpelkomplexes (TFCC) können auch bei degenerativen Veränderungen auftreten. Wiederholte Pronation (Handfläche nach unten) und Greifen mit Last oder Kraft durch das Handgelenk sind Risikofaktoren für Gewebedegenerationen. Auch degenerative Veränderungen der TFCC-Struktur nehmen mit zunehmendem Alter an Häufigkeit und Schwere zu. Ausdünnende Weichteilstrukturen können schon bei geringer Kraft oder minimalem Trauma zu einem TFCC-Riss führen.
Es kann einige anatomische Risikofaktoren geben. Studien zeigen, dass Patienten mit einem gerissenen TFCC häufig eine ulnare Varianz und eine stärkere Vorwärtskrümmung des Ulnaknochens aufweisen. Ulnavarianz bedeutet, dass die Elle länger ist als der Radius, weil der Radiusknochen im Unterarm angeboren (bei der Geburt vorhanden) verkürzt ist.
Symptome
Wie fühlt sich die Erkrankung an?
Hauptsymptom sind Schmerzen im Handgelenk auf der Ulnaseite. Einige Patienten berichten über diffuse Schmerzen. Das bedeutet, dass der Schmerz im gesamten Handgelenk auftritt. Er lässt sich nicht auf einen bestimmten Bereich eingrenzen. Die Schmerzen verschlimmern sich bei jeder Tätigkeit oder Position, die eine Drehung des Unterarms und Bewegungen in ulnarer Richtung erfordert. Dazu gehören einfache Tätigkeiten wie das Drehen eines Türknaufs oder Schlüssels in der Tür, die Verwendung eines Dosenöffners oder das Heben einer schweren Pfanne oder einer Gallone Milch mit einer Hand.
Andere Symptome sind Schwellungen, ein Klicken, Schnappen oder Knacken, auch Crepitus genannt, und Schwäche. Manche Patienten berichten von einem Gefühl der Instabilität, als ob das Handgelenk nachgeben würde. Es kann sich anfühlen, als ob etwas im Gelenk klemmt. In der Regel ist das Handgelenk auf der ulnaren Seite schmerzempfindlich.
Wenn eine Fraktur am distalen Ende der Elle (am Handgelenk) zusammen mit einer Weichteilinstabilität vorliegt, kann die Rotation des Unterarms eingeschränkt sein. Die Richtung der Einschränkung (Handfläche nach oben oder Handfläche nach unten) hängt davon ab, in welche Richtung sich die Elle verlagert.
Diagnose
Wie diagnostizieren Ärzte das Problem?
Ihr Arzt stützt sich bei der Diagnose auf die Anamnese (wie, wann und was ist passiert), die Symptome und die körperliche Untersuchung. Es können Tests zur Gelenkstabilität durchgeführt werden. Spezielle Tests, wie z. B. Belastungstests der Radioulnar- und Ulnokarpalgelenke des Handgelenks, helfen dabei, bestimmte Bereiche der Verletzung zu definieren.
Eine genaue Diagnose und Einstufung der Verletzung (Schweregrad) ist wichtig. In der Regel richtet sich der Schweregrad danach, wie stark das Band gerissen ist (minimal, teilweise oder vollständig). Es gibt zwei grundlegende Klassen von Verletzungen des dreieckigen Faserknorpelkomplexes. Klasse 1 gilt für traumatische Verletzungen. Klasse 2 wird verwendet, um degenerative Zustände zu bezeichnen oder zu beschreiben.
Weitere Tests können durchgeführt werden, um die Symptome zu provozieren und auf übermäßige Bewegung zu testen. Dazu gehören die Hypersupination (übermäßige Rotation des Unterarms in einer Position mit der Handfläche nach oben) und die Belastung des Handgelenks in einer Position mit Ulnardeviation (Bewegung der Hand vom Daumen weg) und Handgelenksextension.
Ein neuer Test, das so genannte Fovea-Zeichen, übt externen Druck auf den Bereich der Fovea aus. Der Untersucher vergleicht das betroffene Handgelenk mit dem Handgelenk auf der anderen Seite. Empfindlichkeit und Schmerzen bei diesem Test sind ein Zeichen dafür, dass eine Spaltrißverletzung vorliegt (in der Mitte der Länge nach).
Spaltrisse treten häufiger bei Verletzungen mit geringer Energie und wiederholtem Drehmoment auf, z. B. beim Bowling oder Golf. Diese Art von Bandverletzung wurde erstmals entdeckt, als ein Chirurg mit einem Arthroskop auf die schmerzende Stelle drückte, um in das Gelenk zu schauen. Der Chirurg sah, wie sich das Band wie ein Buch aufklappte.
Auf Röntgenbildern kann eine Unterbrechung des dreieckigen Faserknorpelkomplexes zu sehen sein, wenn eine Knochenfraktur vorliegt. Eine Bandinstabilität ohne Knochenfraktur erscheint auf Standardröntgenbildern normal. Röntgenaufnahmen, bei denen ein Farbstoff injiziert wird, nennt man Arthrographie des Handgelenks. Die Arthrographie ist positiv für einen TFCC-Riss, wenn der Farbstoff in eines der Gelenke austritt. Es werden drei spezifische Gelenkbereiche getestet, daher wird dieser Test als Dreifach-Injektions-Handgelenk-Arthrogramm bezeichnet.
Akute Verletzungen können schmerzhaft geschwollen sein und eine genaue Untersuchung verhindern. In solchen Fällen können fortschrittlichere bildgebende Verfahren wie die MRT (mit oder ohne Kontrastmittel) eingesetzt werden, um Bänder- oder andere Weichteilschäden zu erkennen. Wenn die MRT mit einem in den Bereich injizierten Farbstoff durchgeführt wird, heißt das Untersuchungsverfahren immer noch Arthrographie. Die Untersuchung selbst ist ein MRT-Arthrogramm. Wenn der Farbstoff von einem Gelenkkompartiment in ein anderes wandert, besteht der Verdacht auf einen Weichteilriss. Studien zeigen jedoch, dass fast die Hälfte der Patienten mit einem echten dreieckigen Faserknorpelkomplexriss normale Arthrogramme haben.
Die Arthroskopie des Handgelenks ist wirklich die beste Methode, um den Schweregrad der Schädigung genau zu beurteilen. Gleichzeitig sucht der Chirurg nach weiteren begleitenden Verletzungen von Bändern und Knorpel. Für die Untersuchung führt der Chirurg eine lange dünne Nadel in das Gelenk ein. Eine winzige TV-Kamera am Ende des Instruments ermöglicht dem Chirurgen einen direkten Blick auf die Bänder.
Mit einer Sonde prüft der Chirurg die Integrität der Weichteile. Ein spezieller Trampolin-Test kann durchgeführt werden, um festzustellen, ob die Faserknorpelscheibe in Ordnung ist. Der Chirurg drückt mit der Sonde auf die Mitte der Bandscheibe. Eine gute Spannung und die Fähigkeit, zurückzuspringen, zeigen, dass die Bandscheibe normal befestigt ist und nicht gerissen oder beschädigt ist. Sinkt die Sonde wie auf einem Federbett ein, ist der Test positiv (weist auf einen Riss hin). Ein Vorteil der arthroskopischen Untersuchung ist, dass gleichzeitig eine Behandlung durchgeführt werden kann.
Behandlung
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Nichtoperative Behandlung
Wenn das Handgelenk noch stabil ist, wird eine konservative (nichtoperative) Behandlung empfohlen. Möglicherweise erhalten Sie eine vorübergehende Schiene, die Sie vier bis sechs Wochen lang tragen müssen. Mit der Schiene wird das Handgelenk ruhiggestellt (stillgehalten), damit das Narbengewebe zur Heilung beitragen kann. Entzündungshemmende Medikamente und Physiotherapie können verschrieben werden. Sie können von einer oder zwei Steroidinjektionen im Abstand von mehreren Wochen profitieren.
Wenn das Handgelenk instabil ist, Sie aber keine Operation wünschen, kann der Chirurg Ihr Handgelenk und Ihren Unterarm mit einem Gipsverband versehen. Möglicherweise ist es möglich, sechs Wochen lang eine Schiene zu tragen (statt eines Gipses) und dann mit einer Physiotherapie zu beginnen. Ihr Arzt wird Ihnen helfen zu entscheiden, was für Ihre spezielle Verletzung am besten ist.
Operation
Die chirurgische Behandlung hängt von der jeweiligen Verletzung ab. Instabilitäten infolge kompletter Bänderrisse, insbesondere mit Knochenbrüchen, müssen so schnell wie möglich operiert werden.
Die äußere Begrenzung des dreieckigen Faserknorpelkomplexes ist gut durchblutet. Risse in diesem Bereich können repariert werden. Bei Rissen im zentralen Bereich, der nicht durchblutet ist, besteht jedoch keine Aussicht auf Heilung. Dann ist ein arthroskopisches Debridement (Glätten oder Schaben) des beschädigten Gewebes erforderlich.
Der Chirurg debridiert alle Risse der Bandscheibe oder des Meniskus, die an anderen Gelenkflächen hängen bleiben könnten. Dann sucht der Chirurg nach Problemen mit dem Fovea-Band. Mit einer Sonde wird die Spannung oder Laxheit (Lockerheit) der Bänder festgestellt. Laxheit ist ein Anzeichen für eine Verletzung.
Das arthroskopische Debridement eignet sich gut für einfache Risse. Ein Großteil des verletzten Gewebes kann entfernt werden, während das Handgelenk weiterhin stabil bleibt. Die gerissenen Strukturen können mit Reparaturnähten wieder angenäht werden. Einige Chirurgen führen zusätzlich zum TFCC-Débridement ein arthroskopisches Waffelverfahren durch, insbesondere wenn sowohl eine TFCC-Disruption als auch eine positive ulnare Varianz vorliegen. Es sind weitere Studien erforderlich, um festzustellen, ob das kombinierte Verfahren zu einem zufriedenstellenderen Ergebnis führt als die derzeitigen Methoden und um einen Rotationsverlust zu bewerten, der bei diesem kombinierten Verfahren auftreten kann.
Einige Bänderrisse mit Fraktur können auch arthroskopisch mit Wiederbefestigung und Instrumentierung repariert werden. Die Instrumentierung bezieht sich auf die Verwendung von Hardware wie Drähten und Schrauben, um das reparierte Gewebe bis zur Heilung an Ort und Stelle zu halten.
Auch wenn es nur wenige sind, gibt es einige komplexe Risse, die eine offene Reparatur erfordern. Offene Reparatur bedeutet, dass der Chirurg einen Einschnitt vornimmt und das Gewebe öffnet, um die Operation durchzuführen. Dadurch erhält der Chirurg eine bessere Sicht und einen besseren Zugang zu dem Bereich. Das spezifische Verfahren hängt von den verletzten Geweben und dem Ausmaß der Verletzung ab. So erfordert beispielsweise die Ablösung der radioulnaren Bänder in der Regel eine offene Operation. Eine Instabilität des distalen Radioulnargelenks kann die Verwendung von Drähten erfordern, um den Bereich bis zur Heilung zusammenzuhalten.
In anderen Fällen wurde die Operation so lange hinausgezögert, dass sich das gerissene Band so weit zurückgezogen hat, dass eine direkte Reparatur nicht mehr möglich ist. In diesen Fällen kann ein Sehnentransplantat erforderlich sein, um die Reparatur zu verstärken.
Chronische und degenerative TFCC erfordern möglicherweise einen anderen chirurgischen Ansatz. Das Debridement ist bei dieser Gruppe nicht so erfolgreich wie bei akuten TFCC-Verletzungen. Manchmal ist es notwendig, den Ellenknochen am Handgelenk zu verkürzen, um eine Schmerzlinderung zu erreichen. Es gibt zwei Verfahren, um die Elle zu verkürzen und das Ulnokarpalgelenk zu entlasten. Dabei handelt es sich um die ulnare (diaphysäre) Verkürzungsmethode und die distale Ulnakopfverkürzungsosteotomie (Feldon-Wafer-Methode). Liegt eine Lunatum-triquetrum-Instabilität vor, kann eine ulnare Verkürzung durchgeführt werden, um die ulnokarpalen Bänder zu straffen und die Bewegung zwischen Lunatum und Triquetrum zu verringern.
Bei der Entscheidung für ein Verfahren wägt der Chirurg das Ausmaß der erforderlichen Verkürzung und die Konformation des distalen Radioulnargelenks ab. (
Diaphysäre Verkürzungsmethode (mit interner Fixierung – Platte/Schrauben) – höhere Komplikationsrate (verzögerte Vereinigung, Nichtvereinigung, Entfernung der Hardware).
Distale Ulnakopf-Verkürzungsosteotomie (d.h. Feldon-Wafer-Methode) arthroskopische oder offene Methode (nur 2-3 mm Verkürzung ) – weniger invasiv und gleiche Entlastung wie diaphysäre Verkürzung
Rehabilitation
Was ist nach der Behandlung zu erwarten?
Nicht-chirurgische Rehabilitation
Viele Patienten mit einer leichten Verletzung des dreieckigen Faserknorpelkomplexes sind in der Lage, wieder zu arbeiten und/oder Sport auf dem Niveau vor der Verletzung zu treiben. Schmerzfreie Bewegung und volle Kraft sind möglich.
Restliche Laxität kann nach nichtoperativer Behandlung einer TFCC-Verletzung verbleiben. Wenn die konservative Behandlung erfolglos bleibt, können anhaltende Gelenklaxität und Instabilität zu einer Degeneration des Gelenkknorpels führen. Eine zu starke Belastung oder Kompression auf beiden Seiten des Gelenks kann zu Schmerzen und veränderten Bewegungsmustern führen. Eine Operation kann erforderlich sein, um die normale Bewegung des Handgelenks wiederherzustellen.
Nach der Operation
Das Handgelenk wird mit einem sperrigen Verband oder Gips ruhiggestellt. Die Art der Ruhigstellung und die Position, in der Ihr Handgelenk gelagert wird, hängt von der Art Ihrer Operation ab. Mit Bewegungsübungen wird in der Regel fünf bis sieben Tage nach der Operation begonnen.
Schmerzlinderung, verbesserte Beweglichkeit und erhöhte Funktion sind für die meisten Patienten die Hauptziele der Operation. Der Chirurg ist auch daran interessiert, die Stabilität des Handgelenks und die Belastungsfunktion des Handgelenks wiederherzustellen. Nachdem die anfänglichen Schmerzen nach der Operation abgeklungen sind, sollten Sie einen deutlichen Rückgang der Schmerzen feststellen. Viele Patienten berichten, dass sie schmerzfrei sind.
Der Nachsorgeplan nach der Operation kann je nach der Art des von Ihrem Chirurgen angewandten Verfahrens variieren. Dank neuerer und verbesserter Methoden können einige Patienten bereits sechs Wochen nach der Operation wieder uneingeschränkt aktiv sein.
Das Standardergebnis folgt in der Regel einem typischen Verlauf. Eine Woche nach der Operation wird die Schiene durch einen Glasfasergips ersetzt (noch in supinierter Position). Der Ellenbogen ist voll beweglich. Der Gips wird sechs Wochen nach der Operation entfernt. Auf die Gipsentfernung folgt eine sechs- bis achtwöchige Physiotherapie.
Physikalische Therapie kann erforderlich sein, um die volle Beweglichkeit der Gelenke, die Kraft und die normalen Bewegungsmuster wiederzuerlangen. Manche Patienten haben Schwierigkeiten, ihre Greifkraft wiederzuerlangen. Der Therapeut wird Ihnen helfen, bestimmte verloren gegangene Bewegungen wie die Ulnardeviation (Bewegung der Hand am Handgelenk vom Daumen weg und zum kleinen Finger hin) und die Supination (Bewegung der Handfläche nach oben) oder Pronation (Bewegung der Handfläche nach unten) wiederzuerlangen. Der Therapeut wird darauf achten, dass Sie keine kompensatorischen Schulterbewegungen einsetzen, um die Differenz auszugleichen.
Das Ziel ist die Wiederherstellung der vollen Beweglichkeit, Kraft und Funktion. Das Rehabilitationsprogramm wird auf Ihre Bedürfnisse zu Hause, bei der Arbeit und beim Spielen ausgerichtet sein. Viele Patienten können ohne Einschränkungen an ihren Arbeitsplatz zurückkehren. Bei einigen wenigen Patienten kann es erforderlich sein, die Arbeit einzuschränken oder die Arbeitsaufgaben zu ändern.
Komplikationen wie anhaltende Schmerzen und Steifheit können auftreten. Infektionen oder eine verzögerte oder fehlende Vereinigung von Knochenbrüchen können ein Problem darstellen. Eine weitere Operation kann erforderlich sein, um die erste Operation zu revidieren. Bei einigen Patienten ist eine weitere Operation erforderlich, um das zur Stabilisierung des Gelenks verwendete Material zu entfernen. Der untere Teil der Elle, das Styloid, muss möglicherweise entfernt werden. In seltenen Fällen führt der Eingriff nicht zu den gewünschten Ergebnissen. Dann kann eine Handgelenksversteifung der nächste Schritt sein.