Die Genesung von Sepsis-Patienten erfordert einen ganzheitlichen Ansatz

Die Betreuung von Sepsis-Patienten sollte nicht mit der Entlassung aus dem Krankenhaus enden, so das Fazit einer neuen Untersuchung von Prescott und Kollegen vom Institute for Healthcare Policy & Innovation an der University of Michigan in Ann Arbor.1 Da es keine Sepsis-spezifischen Leitlinien für die Nachsorge nach der Entlassung gibt, müssen Ärzte Patienten mit Sepsis auf körperliche, kognitive und mentale Beeinträchtigungen untersuchen, um eine weitere Verschlechterung und eine erneute Einweisung ins Krankenhaus zu verhindern.1,2

Umfang der Sepsis-Folgen

Weltweit werden schätzungsweise 19,4 Millionen Menschen wegen Sepsis behandelt und 14,1 Millionen überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus.1 In den Vereinigten Staaten verließen 1,3 Millionen Menschen das Krankenhaus nach einer Sepsis-Behandlung.1 Nahezu die Hälfte der Patienten erholte sich, doch bei 16 % kam es zu einer körperlichen, geistigen oder kognitiven Beeinträchtigung.1

Unter Klinikern wächst die Erkenntnis, dass Patienten nach einer Sepsis anfällig für weitere gesundheitliche Rückschläge sind und dass es bestimmte Dinge gibt, auf die wir uns konzentrieren können: auf wiederkehrende Infektionen zu achten und die funktionelle Erholung zu fördern“, sagte die Hauptautorin Hallie C. Prescott, MD, von der University of Michigan in Ann Arbor, in einem Interview mit Infectious Disease Advisor.

Die Beeinträchtigungen bei Patienten nach einer Sepsis umfassen 1 bis 2 Einschränkungen der selbstständigen Lebensführung, z. B. beim Ankleiden oder Baden.1 Patienten, die an einer Sepsis erkrankt sind, haben ein 3-fach erhöhtes Risiko für mittelschwere bis schwere kognitive Beeinträchtigungen sowie für psychische Erkrankungen wie Angstzustände, Depressionen und posttraumatische Belastungsstörungen.1

Eine systematische Überprüfung von 16 Studien hat gezeigt, dass Patienten, die nach der Behandlung einer kritischen Erkrankung aus dem Krankenhaus entlassen wurden, in 69 % der Fälle neue oder verschlechterte instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) entwickelten, die aus dem Umgang mit Geld und Medikamenten, dem Einkaufen und exekutiven Funktionen bestehen.3

„In Anbetracht der geringen Anzahl bisheriger Untersuchungen, die die IADL-Abhängigkeiten bei Überlebenden einer kritischen Erkrankung bewerten, sind weitere Forschungsarbeiten erforderlich, um die Variablen zu klären, die mit einer neuen oder sich verschlechternden IADL-Abhängigkeit verbunden sind“, sagte die Hauptautorin der Studie, Ramona O. Hopkins, PhD, Psychologieprofessorin an der Brigham Young University in Provo, Utah. „Die Erkenntnis der Kliniker, dass es Variablen gibt, die zu einer nachträglichen Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit führen können, ist ein wichtiger erster Schritt. Das Erkennen des Vorhandenseins von IADL-Abhängigkeiten und wie diese nicht nur den Patienten, sondern auch das Pflegepersonal belasten, kann dazu dienen, die Entlassungsplanung für diese Patienten zu verbessern.“

Vermeidung von Krankenhauseinweisungen

Innerhalb von 90 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus werden 40 % der Postsepsis-Patienten erneut in das Krankenhaus eingewiesen, und zwar wegen Erkrankungen, die vernünftigerweise ambulant behandelt werden könnten: Infektionen und Verschlimmerung der Herzinsuffizienz.1 Da das Risiko für diese Folgeerkrankungen so hoch ist, sollten Kliniker die Patienten nach der Entlassung untersuchen, um Wiedereinweisungen zu verhindern.

Zu den Vorschlägen zur Verhinderung von Wiederaufnahmen gehört die Überweisung zur Physiotherapie, um die Kraft und die unabhängige Lebensführung zu verbessern.1 In einer Beobachtungsstudie mit 30.000 Sepsis-Überlebenden korrelierte eine Überweisung zur Rehabilitation innerhalb von 90 Tagen nach der Entlassung mit einem geringeren 10-Jahres-Mortalitätsrisiko im Vergleich zu Kontrollpatienten (bereinigte Hazard Ratio, 0,94; 95 % CI, 0,92-0,97; P <.001).1

Da die Evidenzbasis für Ergebnisse bei Patienten mit Sepsis schwach ist, extrapolieren Kliniker häufig Ergebnisse aus ähnlichen Populationen. In einer systematischen Übersichtsarbeit über 7 Studien (N=945) stellten Lewis und Kollegen fest, dass in der Gemeinschaft lebende ältere Erwachsene mit kognitiven Beeinträchtigungen insgesamt besser abschnitten, wenn sie Physiotherapie erhielten.4

Die Ergebnisse wurden anhand der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit definiert, die Körperfunktionen, Aktivitäten und Teilhabe umfasst.4 Einige der Studien erfassten Gleichgewicht, Gehgeschwindigkeit und Gehausdauer. Obwohl langfristiges Training das Gleichgewicht und die grundlegenden Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. Füttern, Toilettengang) sowie die komplexeren oder instrumentellen Aktivitäten wie Einkaufen und Putzen verbesserte, gab es in der systematischen Übersicht nur zwei Studien, die Daten zu Stürzen erhoben, und eine Studie, in der Krankenhausaufenthalte erfasst wurden.4

Die Hauptautorin und Physiotherapeutin Michelle Lewis, PhD, von der University of Melbourne, Australien, stellte fest, dass die Erkenntnisse über Bewegung bei älteren Patienten weiter zunehmen und „definitiv einen positiven Trend zur Verbesserung der körperlichen Ergebnisse und zur Verringerung von Stürzen in dieser Patientengruppe zeigen. Es gibt eine Vielzahl von Forschungsergebnissen über Bewegung und Bewegung für ältere Erwachsene, aber es gibt nur begrenzte Erkenntnisse über Best-Practice-Bewegungsrichtlinien für ältere Erwachsene mit kognitiven Beeinträchtigungen, so dass es definitiv Raum für die weitere Entwicklung von Bewegungsrichtlinien für diese Bevölkerungsgruppe gibt.“

Krankenschwestern und -pfleger täten gut daran, sich mit der Postsepsis-Pflege zu befassen, da sie sich möglicherweise auf die Gewinne der Krankenhäuser auswirken könnte. Obwohl die Centers for Medicare & Medicaid Rückübernahmen wegen Herzinsuffizienz (HF), akutem Myokardinfarkt, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und Lungenentzündung innerhalb von 30 Tagen nach der Krankenhausentlassung melden, werden Rückübernahmen wegen Sepsis noch nicht erfasst.5 Mayr und Kollegen versuchten herauszufinden, inwieweit Sepsis-Rückübertragungen mit anderen Ursachen für Krankenhausrückübertragungen vergleichbar sind, indem sie Daten aus der landesweiten Datenbank für Rückübertragungen aus dem Jahr 2013 analysierten.5

Es stellte sich heraus, dass die Rückübertragungen, die Aufenthaltsdauer und die Kosten bei Sepsis höher sind als bei akutem Myokardinfarkt, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, HF und Lungenentzündung. Innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung kehrten Patienten, die wegen einer Sepsis behandelt wurden, mit einer Rate von 12,2 % ins Krankenhaus zurück, gegenüber 6,7 % bei der nächstgrößeren Vergleichsgruppe, der HF. Nach der Aufnahme blieben die Patienten mit Sepsis durchschnittlich 7,4 Tage im Krankenhaus gegenüber 6,7 Tagen bei Patienten mit Lungenentzündung. Patienten, die wegen einer Sepsis wiedereingewiesen wurden, verursachten höhere Kosten als die anderen Indikationen für eine Wiedereinweisung: 10 070 $ für Sepsis, 9424 $ für akuten Myokardinfarkt, 8417 $ für chronisch obstruktive Lungenerkrankung, 9051 $ für HF und 9533 $ für Lungenentzündung (P <.005 für alle Vergleiche).5

„Kliniker betrachten die Sepsis oft als eine akute Erkrankung mit wenigen Langzeitfolgen“, erklärte Koautor Sachin Yende, MD, Vizepräsident für Intensivpflege am VA Pittsburgh und Professor für Intensivmedizin und klinische und translationale Wissenschaften an der Universität von Pittsburgh in Pennsylvania. „Unsere Studie deutet darauf hin, dass etwa 1 von 5 Patienten, die nach einer Sepsis nach Hause entlassen werden, erneut ins Krankenhaus eingewiesen werden. Viele von ihnen werden mit einer Verschlimmerung chronischer Krankheiten oder wegen einer weiteren Infektion wieder aufgenommen. Daher sollten Kliniker nicht nur Strategien zur Verbesserung der Ergebnisse von Sepsis-Patienten während des Krankenhausaufenthalts, sondern auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus in Betracht ziehen.“

Zusammenfassung & Klinische Anwendbarkeit

Trotz der Zunahme der Zahl der Sepsis-Überlebenden im letzten Jahrzehnt gibt es keine Leitlinien für die Zeit nach der Sepsis, um die oft folgenden funktionellen, psychischen und kognitiven Beeinträchtigungen zu bewältigen. Es obliegt allen Mitgliedern des Gesundheitsteams, Patienten, die nach einem Krankenhausaufenthalt wegen Sepsis nach Hause entlassen werden, zu erkennen und zu beurteilen.

1. Prescott HC, Angus DC. Verbesserung der Genesung von Sepsis: ein Überblick. JAMA. 2018;319:62-75.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Rehabilitation nach einer kritischen Erkrankung bei Erwachsenen. https://www.nice.org.uk/guidance/cg83 Accessed January 25, 2018.
3. Hopkins RO, Suchyta MR, Kamdar BB, Darowski E, Jackson JC, Needham DM. Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens nach einer kritischen Erkrankung: eine systematische Überprüfung. Ann Am Thorac Soc. 2017;14:1332-1343.
4. Lewis M, Peiris CL, Shields N. Long-term home and community-based exercise programs improve function in community-dwelling older people with cognitive impairment: a systematic review. J Physiother. 2017;63:23-29.
5. Mayr FB, Talisa VB, Balakumar V, Chang CH, Fine M, Yende S. Proportion and cost of unplanned 30-day readmissions after sepsis compared with other medical conditions. JAMA. 2017;317:530-531.