Patienten mit den seltenen erblichen Problemen der Galactose-Intoleranz, des Lapp-Lactase-Mangels oder der Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht einnehmen.
Amiodaron kann schwerwiegende unerwünschte Wirkungen auf Augen, Herz, Lunge, Leber, Schilddrüse, Haut und peripheres Nervensystem hervorrufen (siehe Abschnitt 4.8). Da diese Reaktionen verzögert auftreten können, sollten Patienten bei Langzeitbehandlung sorgfältig überwacht werden. Da unerwünschte Wirkungen in der Regel dosisabhängig sind, sollte die minimale wirksame Erhaltungsdosis verabreicht werden.
Narkose: Bei Patienten, die sich einer Vollnarkose unterziehen, ist Vorsicht geboten, auch bei Patienten, die eine hochdosierte Sauerstofftherapie erhalten. Vor der Operation sollte der Anästhesist darüber informiert werden, dass der Patient Amiodaron einnimmt (siehe Abschnitte 4.5 und 4.8, „Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und andere Formen von Wechselwirkungen“ und „Unerwünschte Wirkungen“)
Herzerkrankungen (siehe Abschnitt 4.8): Eine zu hohe Amiodarondosis kann zu schwerer Bradykardie und zu Erregungsleitungsstörungen mit dem Auftreten eines idioventrikulären Rhythmus führen, insbesondere bei älteren Patienten oder während einer Digitalis-Therapie. Unter diesen Umständen sollte die Amiodaronbehandlung abgebrochen werden. Falls erforderlich, können Beta-Adrenostimulanzien oder Glukagon verabreicht werden. Wenn die Bradykardie schwerwiegend und symptomatisch ist, sollte aufgrund der langen Halbwertszeit von Amiodaron das Einsetzen eines Herzschrittmachers in Betracht gezogen werden.
Amiodaron ist bei Patienten mit latenter oder manifester Herzinsuffizienz nicht kontraindiziert, doch ist Vorsicht geboten, da sich eine bestehende Herzinsuffizienz gelegentlich verschlimmern kann. In solchen Fällen kann Amiodaron zusammen mit anderen geeigneten Therapien eingesetzt werden.
Bei Patienten, die Amiodaron einnehmen, wurde eine Verlängerung des QT-Intervalls beobachtet, die einer verlängerten Repolarisation mit der möglichen Entwicklung von U-Wellen und deformierten T-Wellen entspricht. Diese Veränderungen sind ein Beweis für die pharmakologische Wirkung von Amiodaron und spiegeln keine Toxizität wider.
Bei älteren Menschen kann sich die Herzfrequenz deutlich verringern.
Bei Auftreten eines AV-Blocks zweiten oder dritten Grades, eines sino-atrialen Blocks oder eines bifaszialen Blocks sollte die Behandlung abgebrochen werden. Vor Beginn der Behandlung mit Amiodaron wird empfohlen, ein EKG zu erstellen und den Serumkaliumspiegel zu bestimmen. Eine EKG-Überwachung wird während der gesamten Behandlung empfohlen.
Amiodaron hat eine geringe pro-arrhythmische Wirkung. Das Auftreten neuer Herzrhythmusstörungen oder die Verschlimmerung behandelter Herzrhythmusstörungen wurde beobachtet, manchmal mit tödlichem Ausgang. Es ist wichtig, aber schwierig, festzustellen, ob diese Wirkung auf eine mangelnde Wirksamkeit eines Arzneimittels oder auf eine proarrhythmische Wirkung zurückzuführen ist und ob dies mit einer Verschlechterung des Herzzustands einhergeht oder nicht. Proarrhythmische Wirkungen treten im Allgemeinen im Zusammenhang mit QT-verlängernden Faktoren wie Arzneimittelwechselwirkungen und/oder Elektrolytstörungen auf (siehe Abschnitte 4.5 und 4.8). Trotz der QT-Intervall-Verlängerung weist Amiodaron eine geringe torsadogene Aktivität auf
Amiodaron kann bei Patienten mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator oder einem Herzschrittmacher die Defibrillationsschwelle und/oder die Schrittmacherschwelle erhöhen, was die Wirksamkeit des Geräts beeinträchtigen kann. Es werden regelmäßige Tests empfohlen, um die ordnungsgemäße Funktion des Geräts nach Beginn der Behandlung oder nach einer Änderung der Dosierung sicherzustellen.
Schwere Bradykardie und Herzblock (siehe Abschnitt 4.5):
Lebensbedrohliche Fälle von Bradykardie und Herzblock wurden beobachtet, wenn Sofosbuvir-haltige Regime in Kombination mit Amiodaron angewendet wurden.
Bradykardie ist im Allgemeinen innerhalb von Stunden bis Tagen aufgetreten, aber spätere Fälle wurden meist bis zu 2 Wochen nach Beginn der HCV-Behandlung beobachtet.
Amiodaron sollte bei Patienten, die eine Sofosbuvir-haltige Therapie erhalten, nur dann eingesetzt werden, wenn andere alternative antiarrhythmische Behandlungen nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind.
Sollte die gleichzeitige Anwendung von Amiodaron als notwendig erachtet werden, wird empfohlen, dass die Patienten in den ersten 48 Stunden der gleichzeitigen Verabreichung einer stationären Herzüberwachung unterzogen werden; danach sollte die Herzfrequenz mindestens in den ersten 2 Wochen der Behandlung täglich ambulant oder selbst überwacht werden.
Aufgrund der langen Halbwertszeit von Amiodaron sollte die oben beschriebene Herzüberwachung auch bei Patienten durchgeführt werden, die Amiodaron innerhalb der letzten Monate abgesetzt haben und mit einer Sofosbuvir-haltigen Therapie beginnen sollen.
Alle Patienten, die Amiodaron in Kombination mit einem Sofosbuvir-haltigen Regime erhalten, sollten vor den Symptomen einer Bradykardie und eines Herzblocks gewarnt und darauf hingewiesen werden, dass sie dringend einen Arzt aufsuchen sollten, wenn sie diese Symptome bemerken.
Hepato-biliäre Störungen (siehe Abschnitt 4.8): Amiodaron kann mit einer Vielzahl von hepatischen Wirkungen, einschließlich Zirrhose, Hepatitis, Gelbsucht und Leberversagen, in Verbindung gebracht werden. In einigen Fällen, insbesondere nach Langzeittherapie, haben diese Wirkungen tödlich geendet, obwohl sie selten kurz nach Beginn der Behandlung, insbesondere nach intravenöser Verabreichung von Amiodaron, aufgetreten sind. Es ist ratsam, die Leberfunktion, insbesondere die Transaminasen, vor der Behandlung und danach alle 6 Monate zu überwachen. Die Amiodaron-Dosis sollte reduziert oder die Behandlung abgebrochen werden, wenn der Anstieg der Transaminasen das Dreifache des Normalbereichs übersteigt.
Zu Beginn der Therapie kann es zu einer Erhöhung der Serumtransaminasen kommen, die isoliert auftreten kann (1,5- bis 3-facher Normalwert). Diese können sich bei Dosisreduktion oder manchmal auch spontan wieder normalisieren.
Einzelne Fälle von akuten Leberstörungen mit erhöhten Serumtransaminasen und/oder Gelbsucht können auftreten; in solchen Fällen sollte die Behandlung abgebrochen werden.
Es gibt Berichte über chronische Lebererkrankungen. Eine minimale Veränderung der Labortests (Transaminasen um das 1,5- bis 5-fache des Normalwerts erhöht) oder klinische Anzeichen (mögliche Hepatomegalie) während einer Behandlung von mehr als 6 Monaten sollten diese Diagnose nahelegen. Daher wird eine routinemäßige Überwachung der Leberfunktionstests empfohlen. Abnormale klinische und Labortestergebnisse bilden sich in der Regel nach Beendigung der Behandlung zurück, es wurde jedoch auch über tödliche Fälle berichtet. Histologische Befunde können einer pseudoalkoholischen Hepatitis ähneln, sie können jedoch variabel sein und eine Zirrhose einschließen.
In der Literatur gibt es keine Berichte über die Potenzierung hepatischer unerwünschter Wirkungen von Alkohol; den Patienten sollte jedoch geraten werden, ihren Alkoholkonsum während der Einnahme von Amiodaron zu mäßigen.
Augenerkrankungen (siehe Abschnitt 4.8): Wenn verschwommenes oder vermindertes Sehen auftritt, sollte unverzüglich eine vollständige augenärztliche Untersuchung einschließlich Fundoskopie durchgeführt werden. Das Auftreten einer Optikusneuropathie und/oder einer Optikusneuritis erfordert das Absetzen von Amiodaron aufgrund der möglichen Progression zur Erblindung. Sofern keine verschwommene oder verminderte Sehkraft auftritt, wird eine jährliche augenärztliche Untersuchung empfohlen.
Atemwegs-, Thorax- und Mediastinalerkrankungen (siehe Abschnitt 4.8): Die Patienten sollten vor Beginn der Therapie sorgfältig klinisch untersucht und eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs in Betracht gezogen werden. Besonders besorgniserregend bei Patienten, die Amiodaron einnehmen, ist die Lungentoxizität, zu deren Symptomen Dyspnoe (die schwerwiegend und durch den aktuellen Herzstatus unerklärlich sein kann), unproduktiver Husten und eine Verschlechterung des Allgemeinzustands (Müdigkeit, Gewichtsverlust und Fieber) gehören. Die Erkrankung beginnt in der Regel langsam, kann aber auch rasch fortschreiten. Die meisten Fälle wurden bei einer Langzeittherapie gemeldet, einige wenige traten jedoch kurz nach Beginn der Behandlung auf. Die Lungentoxizität kann sich auch als Lungenfibrose, Pleuritis oder Pneumonitis, einschließlich Überempfindlichkeits-, alveolärer, interstitieller oder Bronchiolitis obliterans organisierender Pneumonitis, äußern. Während der Behandlung sollten bei Verdacht auf pulmonale Toxizität Röntgenaufnahmen des Brustkorbs wiederholt und mit Lungenfunktionstests verbunden werden, die, wenn möglich, auch eine Messung des Transferfaktors umfassen. Anfängliche radiologische Veränderungen können schwer von einer pulmonalen venösen Stauung zu unterscheiden sein. Die Lungentoxizität ist in der Regel nach frühzeitigem Absetzen der Amiodaron-Therapie reversibel, mit oder ohne Kortikosteroidtherapie. Die klinischen Symptome verschwinden oft innerhalb weniger Wochen, gefolgt von einer langsamen Verbesserung der radiologischen Befunde und der Lungenfunktion. Bei einigen Patienten kann es jedoch trotz Absetzen von Amiodaron zu einer Verschlechterung kommen.
Endokrine Störungen (siehe Abschnitt 4.8): Amiodaron kann eine Hypothyreose oder Hyperthyreose auslösen, insbesondere bei Patienten mit Schilddrüsenstörungen in der Vorgeschichte. Klinische und biologische Überwachungen (einschließlich ultrasensitiver TSH-Bestimmungen) sollten vor Beginn der Therapie bei allen Patienten durchgeführt werden. Die Überwachung sollte während der Behandlung, in 6-monatigen Abständen und über mehrere Monate nach Absetzen der Behandlung durchgeführt werden. Dies ist besonders wichtig bei älteren Menschen. Bei Patienten, deren Anamnese auf ein erhöhtes Risiko einer Schilddrüsenfunktionsstörung hinweist, wird eine regelmäßige Untersuchung empfohlen. Bei Verdacht auf eine Schilddrüsenfunktionsstörung sollte der usTSH-Serumspiegel gemessen werden.
Amiodaron enthält Jod und kann daher die Aufnahme von Radiojod beeinträchtigen. Die Schilddrüsenfunktionstests (freies T3, freies T4, usTSH) bleiben jedoch interpretierbar. Amiodaron hemmt die periphere Umwandlung von Levothyroxin (T4) in Triiodthyronin (T3) und kann bei klinisch euthyreoten Patienten isolierte biochemische Veränderungen (Anstieg des freien T4 im Serum, wobei das freie T3 leicht erniedrigt oder sogar normal ist) verursachen. In solchen Fällen besteht kein Grund, die Amiodaronbehandlung abzubrechen, wenn keine klinischen oder weiteren biologischen (usTSH) Hinweise auf eine Schilddrüsenerkrankung vorliegen.
Hypothyreose
Eine Hypothyreose sollte vermutet werden, wenn folgende klinische Anzeichen auftreten: Gewichtszunahme, Kältetoleranz, verminderte Aktivität, übermäßige Bradykardie. Die Diagnose wird durch einen Anstieg des Serum-usTSH und eine übermäßige
TSH-Antwort auf TRH unterstützt. Die T3- und T4-Werte können niedrig sein. Die Euthyreose wird in der Regel innerhalb von 3 Monaten nach Absetzen der Behandlung erreicht. In lebensbedrohlichen Situationen kann die Amiodarontherapie in Kombination mit Levothyroxin fortgesetzt werden. Die Levothyroxin-Dosis wird entsprechend den TSH-Werten angepasst.
Schilddrüsenunterfunktion
Schilddrüsenunterfunktion kann während der Amiodaron-Behandlung oder bis zu mehreren Monaten nach Absetzen der Behandlung auftreten. Klinische Merkmale wie Gewichtsverlust, Asthenie, Unruhe, Anstieg der Herzfrequenz, Auftreten von Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Herzinsuffizienz sollten den Arzt alarmieren. Die Diagnose wird durch einen Rückgang des usTSH-Serumspiegels, ein erhöhtes T3 und eine verminderte TSH-Antwort auf Thyreotropin-Releasing-Hormon unterstützt. Eine Erhöhung des reversen T3 (rT3) kann ebenfalls festgestellt werden.
Im Falle einer Hyperthyreose sollte die Therapie abgesetzt werden. Die klinische Genesung tritt in der Regel innerhalb weniger Monate ein, obwohl schwere Fälle, die manchmal tödlich enden, berichtet worden sind. Die klinische Genesung geht der Normalisierung der Schilddrüsenfunktionstests voraus.
Zur Behandlung einer schweren Schilddrüsenüberfunktion wurden verschiedene Antischilddrüsenmedikamente eingesetzt, die anfänglich in hohen Dosen verabreicht werden können. Diese sind nicht immer wirksam, und eine begleitende hochdosierte Kortikosteroidtherapie (z. B. 1 mg/kg Prednisolon) kann für mehrere Wochen erforderlich sein.“
Störungen des Nervensystems (siehe Abschnitt 4.8): Amiodaron kann periphere sensomotorische Neuropathie und/oder Myopathie hervorrufen. Beide Zustände können schwerwiegend sein, obwohl eine Besserung in der Regel innerhalb mehrerer Monate nach Absetzen von Amiodaron eintritt; diese Besserung kann jedoch manchmal unvollständig sein.
Störungen der Haut und des Unterhautgewebes (siehe Abschnitt 4.8): Es kann eine Überempfindlichkeit gegenüber Sonnenlicht auftreten, die auch noch mehrere Monate nach Absetzen von Amiodaron bestehen kann; Patienten, die Amiodaron einnehmen, sollten angewiesen werden, Sonnenexposition zu vermeiden oder, falls dies unvermeidlich ist, einen angemessenen Schutz zu verwenden. In den meisten Fällen beschränken sich die Symptome auf Kribbeln, Brennen und Erythem der sonnenexponierten Haut, es können jedoch schwere phototoxische Reaktionen mit Blasenbildung auftreten.
Schwere bullöse Reaktionen:
Lebensbedrohliche oder sogar tödliche Hautreaktionen Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), Toxische Epidermale Nekrolyse (TEN) (siehe Abschnitt 4.8). wenn Symptome oder Anzeichen von SJS, TEN (z. B. fortschreitender Hautausschlag, oft mit Blasen oder Schleimhautläsionen) auftreten, sollte die Behandlung mit Amiodaron sofort abgebrochen werden.
Wechselwirkungen von Arzneimitteln (siehe Abschnitt 4.5)
Die gleichzeitige Anwendung von Amiodaron mit folgenden Arzneimitteln wird nicht empfohlen: Betablocker, herzfrequenzsenkende Kalziumkanalhemmer (Verapamil, Diltiazem), stimulierende Abführmittel, die eine Hypokaliämie verursachen können.
Bei gleichzeitiger Verabreichung von Amiodaron wurden erhöhte Plasmaspiegel von Flecainid berichtet. Die Flecainid-Dosis sollte entsprechend reduziert und der Patient engmaschig überwacht werden.